24日，東莞應急管理局發布松山湖較大火災事故調查報告。該起火災中，有1名安全班長、1名消防工程師、1名EHS專員、消防監督員因救災殉職，這些人作為從事消防安全工作的專職人員和骨幹，在火災應急行動中為何遇難？單位在火災應急第一響應中存在哪些問題？我們結合調查報告做一個簡單的梳理分析：

一、事故的時間線 （2020 年 9 月 25 日）

14 時 40 分許，大連中山化工的施工現場負責人葛連龍在 G2 棟一樓巡查時，聞到疑似吸波材料燃燒的味道，立即組織現場施工人員尋找火源。

14時42分09秒，大連中山化工有限公司的3名施工人員發現異常，陸續從暗室走出通道，兩個往西，一個往東離開。

14時43分37秒，G2棟大堂入口處，葛連龍從G2棟南側跑進入G2棟大堂，開始尋找火源。

後來（此處時間不確定）發現暗室頂棚一燈箱處冒出濃煙，葛連龍等人用乾粉滅火器撲救無果后，趕緊疏散現場人員離開。

14時 45分許，北方工程設計院的施工現場經理助理李旭策進入暗室，看到有輕微煙霧，之後去辦公區4樓檢查除濕機，發現並無故障，並切斷了總閘。

14 時 50 分許，葛連龍打電話給大連中山化工王福舜，告知他施工現場着火了。

15 時 01 分許，北方工程設計院李旭策現場看到暗室頂棚起火，並用手機進行拍照。15 時 10 分許，其在現場看到暗室頂棚起火部位火勢變大，並用手機再次拍照。

15 時 05 分 05 秒，暗室頂棚有明火出現，消防控制室的火災自動報警系統發出火災警報信號。

15 時 06 分，萬科物業保安張洪濤進入現場。

15 時09 分，萬科物業消防工程師劉尚晟進入現場。

15 時 12 分，萬科物業消防監督員何廣源進入現場，現場施工人員陸續離開現場。

15 時 13 分，暗室內出現大片火光。

15 時 14 分許，火勢蔓延到暗室門外。

15 時 14 分接到報警后，松山湖公安分局立即通知路面警力趕往現場，配合消防部門開展現場救援，疏散群眾及維護現場秩序。

15 時 14 分 03 秒，孔建偉、祁柱明等10 多名保安工作人員拿滅火器等工具進入辦公區，開始疏散人員，現場出現濃煙。

15 時 14 分 17 秒，何騰等人在暗室通道處的消火栓拿出水帶進行撲救火災。

15 時 14 分 21 秒，松山湖公安分局指揮中心撥打119報警電話。

15時14分31秒，彭陽華等人手持滅火器和防毒面具進入北側疏散樓梯。隨後，萬科物業組織有關人員進行疏散和開展滅火工作。

15 時 18分，松山湖消防救援大隊到達火災現場進行處置。

16 時 50 分，救援人員將可見明火撲滅。

17 時許，火場已無陰燃和冒煙現象。

18 時許，現場指揮部接到物業管理方的報告，有 3 名人員失聯，疑似被困火場。

19 時許，救援人員在G2 棟 4 樓北面檢修走廊搜索發現 3 名遇難人員，隨即用擔架抬出。在外待命的松山湖社區衛生服務中心和東華醫院松山湖園區醫護人員立即對 3 名人員進行檢查，發現 3 人已均無生命體征，確認已經死亡。

二、事故導致 3 人死亡

1.何廣源，男，漢族，1999 年 10 月 19 日出生，廣東興寧人，系深圳萬科物業松山湖團泊窪項目 EHS 專員、消防安全監督員。

2.張洪濤，男，漢族，1993 年 9 月 10 日出生，河南澠池縣人，系深圳萬科物業松山湖團泊窪項目安全班長。

3.劉尚晟，男，漢族，1986 年 1 月 18 日出生，廣東高州人，系深圳萬科物業松山湖團泊窪項目消防工程師。

經屍檢，三名死者衣物完整，有大量炭末煙塵附着，全身Ⅱ度-III 度燒燙傷，食管見炭末粘附，咽、喉、氣管見大量炭末粘附，雙側支氣管、恭弘=叶 恭弘支氣管及段支氣管均可見炭末粘附，未檢見机械性損及致死性疾病，結論為火災中（因煙氣致中毒、燙傷）燒死。

三、靠山屯分析：火災應急響應的突出問題

1、發現和確認火災晚。現場作業（電焊）人員未先發現起火，葛連龍等人發現異常后，耗時約5分鐘左右，才確認火災。

2、向119報警晚。火災確認后，葛第一時間（14時50分）報告其上級領導，但現場所有人員均未在15時14分之前報火警（119，110）

3、火災初期撲救晚。14時50分左右已經確認火災，但在調查報告中並未出現火災撲救行動，報告中提及葛連成等人曾使用滅火器進行撲救（時間不明確），但遲至15時14分才開始使用消火栓。因此，滅火行動展開慢，且對高大空間和立體、複雜結構燃燒物來說，滅火器的撲救有效性遠不能滿足要求。

4、發現人員遇險晚。3名人員進入現場應急時，其他人員未能知情，火災於16時50分撲滅，遲至18時，物業管理方才發現有3人失聯，並向現場指揮員報告，導致救人行動展開遲，3人於19時許被救出已無生命跡象。

單位火災應急響應是一門專業課，提升單位火災應急能力任重道遠。