2019年10月24日0時50分，河北興華鋼鐵有限公司煉鐵廠燒結車間成品皮帶通廊發生一起火災事故，造成7人死亡，1人受傷，直接經濟損失約930萬元。

日前，河北省邯鄲市應急管理局公布了該起事故調查報告。

調查報告全文如下：

一、基本情況

（一）企業基本情況。

河北興華鋼鐵有限公司（以下簡稱“興華鋼鐵公司”）成立於2002年10月23日，統一社會信用代碼911304817434295108，類型為有限責任公司（自然人獨資），地址位於河北省武安市上團城西，法人代表陳茂春，註冊資本貳億貳仟貳佰陸拾萬元整，營業期限2002年10月23日至2023年10月31日，經營範圍：生產銷售生鐵、鋼坯，高爐煤氣發電，軋鋼，鐵礦石、焦炭、鐵精粉、團球、鋼材的銷售等。

該公司佔地面積591畝，自2005年3月9日起，租賃了武安市營井鋼鐵有限責任公司（隸屬於河北省武安市冶金礦山集團有限責任公司）燒結厂部分廠區等場地和設施從事生產經營活動，約定興華鋼鐵公司負責文明生產、安全生產工作，接受武安市營井鋼鐵有限責任公司和有關部門的監督和檢查。

該公司設總經理1人，總經理助理1人，下設煉鐵廠、鍊鋼廠、軋鋼廠、生產部、財務部、人事行政部、經營部、技術質量部、企管部、安全處、環保處等部門，現有員工2300多人，年產生鐵130萬噸，粗鋼200萬噸，主要產品有螺紋鋼、圓鋼、H型鋼和工字鋼等。主要裝備有550m3高爐2座，50噸轉爐2座，200m2燒結機1台，95 m2 燒結機1台，60萬噸鏈篦機–迴轉窯氧化球團生產線1條，15MW煤氣發電機組1套，3MW爐頂余壓發電機組2套，全自動連軋棒材生產線1條，年產150萬噸H型鋼生產線1條。2017年9月，該公司通過安全生產標準化二級延期評審，原證書為《安全生產標準化二級企業（冶金燒結球團）證書》（證書編號：AQBIIYJ（冀）201400039），延期評審通過後未換髮新證。

興華鋼鐵公司煉鐵廠為公司二級單位，下設高爐、燒結、噴煤、發電、運行、電儀、脫硝除塵7個車間和安全科、調度室、設備科、環保科、辦公室5個科室。現有員工650餘人，其中燒結車間115人。事故當天燒結車間乙班31人在崗作業。

（二）企業重組情況。

2019年4月9日，興華鋼鐵公司法人代表陳茂春與王樹華簽訂《重組協議》,規定興華鋼鐵公司全部由王樹華個人購買。5月6日，王樹華取得興華鋼鐵公司生產經營管理權，任命付新崗擔任興華鋼鐵公司總經理，全面負責公司生產經營活動和安全生產工作。目前因協議未履行完畢，興華鋼鐵公司尚未變更營業執照和法人代表。

（三）燒結車間成品皮帶通廊密封情況。

該車間成品皮帶（包括成一、成二、成三共三條皮帶）於2012年12月建設完畢，無密封設施。按照武安市環保工作領導小組辦公室《關於印發武安市2018年鋼鐵、焦化行業超低排放改造和無組織排放治理實施方案的通知》（武環領辦〔2018〕73號）要求，煉鐵廠原廠長張建軍安排、原設備廠長王彥傑牽頭，組織設備科和燒結車間維修班於2017年8月份至2017年9月份對燒結車間成品皮帶通廊用採光瓦密閉，2018年1月份至2018年6月份對成品皮帶加裝防塵罩、防塵罩護皮及護簾封閉。王彥傑組織環保科人員對成品皮帶通廊及成品皮帶防塵罩、護皮護簾的嚴密性進行了檢查驗收，未提出異議。

（四）天氣情況。

2019年10月23日夜間，武安市天氣為多雲間陰有零星小雨，降水量0.0毫米，以偏南風為主，平均風速1.7米/秒，極大風速8.8米/秒，平均氣溫15℃；10月24日白天，多雲間陰有小雨，降水量0.2毫米，以偏北風為主，平均風速1.8米/秒，極大風速8.0米/秒，平均氣溫18℃。

二、興華鋼鐵公司停限產情況

（一）武安市環保停產要求。

2019年10月10日，興華鋼鐵公司環保處人員參加了武安市政府召開的十月份環保生產調控安排會議。會上，武安市大氣污染防治工作領導小組下發了《武安市2019年鋼鐵焦化水泥企業十月份生產調控方案》（武氣領組〔2019〕25號），方案明確興華鋼鐵公司200m2燒結機停產時間為2019年10月24日0時至10月31日24時，要求2019年10月24日0時前停產到位。停產標準：以燒結礦產能計，停產燒結機必須清空台車；停用燒結機主風機和上料斗，對燒結機實施斷電；對燒結機台車及配電櫃進行貼封。調控方案要求企業要切實履行生產調控的主體責任，主要領導要親自安排指揮，科學組織高爐、燒結機等設備停產，確保安全停產到位。

（二）企業停產安排部署情況。

根據《武安市2019年鋼鐵焦化水泥企業十月份生產調控方案》要求，10月11日，興華鋼鐵公司總經理付新崗在公司會議上安排煉鐵廠廠長王彥傑負責燒結車間停產事宜。10月22日，煉鐵廠制定了《燒結環保限產停、復產方案》。10月23日16時30分，王彥傑在煉鐵廠每日調度會（煉鐵廠各部門人員全部參加）上安排燒結機停機工作，要求燒結車間嚴格按照停產方案，重點管好煤氣系統有效隔斷和停產人員安全，做好檢修計劃，按照停產方案要求於10月24日0時前停機到位。會後，燒結車間副主任田亮通知當日車間值班負責人李金兵按照厂部要求的時間停機，李金兵以微信形式通知乙班班長郭日傑於22時20分停止上料，24日0時前燒結機推空。郭日傑在班前會上對停產工作進行了安排部署。

(三)武安市應急管理局監督停產工作情況。

按照有關文件要求，2019年10月11日至10月23日，武安市應急管理局安排1名駐企工作人員，負責督促企業制定停產方案，結合企業安全部門做好停限產期間的現場監督管理。10月22日，該局聘請安全專家對興華鋼鐵公司上報的“一企一策”停（復）產方案進行安全評估，出具了評估意見。10月23日下午，該局監管人員和安全專家對興華鋼鐵公司200㎡燒結機進行停產前安全檢查，對燒結車間煤氣報警儀、空氣呼吸器、机械防護裝置、滅火器等安全設備（施）進行了現場檢查。

三、燒結工藝流程及事故現場勘驗情況

（一）工藝流程。

燒結車間200m2燒結機工藝流程為：

圓盤配料 → 混料 → 燒結主機 → 破 碎 → 環冷機 →冷 篩 → 成一皮帶 → 成二皮帶 → 成三皮帶—→煉鐵高爐

燒結機長度55米，台車寬度3.4米，燒結機實際有效面積187㎡，日產5800～6000噸燒結礦，年產210萬噸燒結礦。環冷機冷卻面積190㎡，迴轉半徑12.25米,周長76.93米。燒結機冷卻時間要求70-100分鐘，實際控制在90-100分鐘，冷卻后出料溫度要求≤150℃。

（二）現場勘驗情況。

事故發生地點位於煉鐵廠燒結車間成品皮帶（分別為成一、成二、成三）通廊內，通廊為單層鐵皮彩鋼板鋼架結構，長度分別為132米、200米、130米，寬3.8米，高2.95米。兩側牆下部為單層鐵皮彩鋼板，上部為玻璃鋼材質透光窗。頂部為單層鐵皮彩鋼板對接搭成“人”字頂。過火區域為成一皮帶通廊北端向南約20米處開始至機頭，成二皮帶通廊北端向南約25米區域過火，成三皮帶通廊全部過火。

四、事故經過、救援過程和上報情況

（一）事故經過。

10月23日22時20分，煉鐵廠燒結車間200m2燒結機停止上料。22時48分起，開始對燒結機進行減小風量操作。23時26分，看火組長呂延軍通過班長郭日傑通知風機工楊麗霞關閉風機，終止了燒結過程，經燒結后的燒結料（燒結礦）進入環冷機冷卻工序。23時30分，燒結機上燒結礦被推空，全部進入環冷機工序。23時48分，燒結機停機。23時53分，武安市生態環境分局駐廠人員拍照確認停機到位。

24日0時26分，環冷組組長劉海江聽見環冷機內有異常聲響(經調查核實，異常聲響來自環冷機4號冷卻風機處，高溫致使鋼板變形摩擦產生的聲音)，於是關閉環冷機的4台冷卻風機觀察設備狀況。0時34分，環冷機出料口開始產生少量熾熱狀態的燒結礦(俗稱“紅料”），依次進入篩一、篩二、篩分、成一、成二、成三皮帶工序。0時37分，大量紅料進入到皮帶輸送工序。0時44分，環冷機內剩餘燒結礦全部排空，劉海江關閉環冷機。此時，篩一皮帶工高建強發現皮帶上有大量紅料，急忙向劉海江報告並讓其趕緊洒水，得知燒結礦已排空后，迅速跑去開啟篩一皮帶處冷卻水對皮帶降溫。此時，已有大量紅料進入成品皮帶。

24日0時50分，班長郭日傑在成一皮帶機尾發現成一皮帶機頭附近冒煙，隨與趕過來的劉海江前往查看情況，發現成一皮帶機頭附近防塵罩護皮護簾着火，2人立即拿滅火器滅火。滅火器用完后明火未撲滅，劉海江又取了兩瓶滅火器，郭日傑安排劉海江再去成二皮帶找滅火器。郭日傑噴完手中滅火器后，成一皮帶明火仍未撲滅，隨即去往成二皮帶尋找滅火器。

0時54分，班長郭日傑用對講機呼叫其他崗位人員向成品皮帶處送滅火器，隨後向燒結車間值班負責人李金兵報告，李金兵接報后趕到現場。燒結車間乙班配料組組長劉書陽聽到對講機喊話后，立即帶領本組人員李彥軍、穆獻平、張永鑫、楊海現去成一皮帶送滅火器滅火；乙班混料組組長宋學強聽到對講機喊話后，安排本組人員趙花祥、李超到成品皮帶送滅火器滅火。

0時55分至59分，成一皮帶崗位工李建強、乙班配料組和混料組的劉書陽、李彥軍、穆獻平、張永鑫、趙花祥、李超、楊海現，先後從成一皮帶機尾處進入成一皮帶通廊中段東側滅火。期間，郭日傑見成二皮帶上有未燃盡的皮帶防護罩護皮，為防止護皮引燃成二皮帶，用對講機通知主控室啟動成二皮帶，隨後與劉海江、成二皮帶工劉竹清、成三皮帶工李聚密，先後在成二、成三皮帶滅火。0時59分，煉鐵廠電工組長王森亮見火勢很大，切斷燒結車間成品配電室電源，成品皮帶停機，皮帶通廊照明停止。此時，由於大量紅料在成品皮帶輸送，以及紅料引燃防塵罩護皮護簾和皮帶，導致皮帶通廊內溫度快速升高，成一皮帶被大火燒斷並劇烈燃燒，火勢迅速將皮帶通廊密封用採光瓦引燃，被燒斷的皮帶隨配重輥迅速下墜，皮帶支架嚴重變形，導致成一皮帶通廊里8名滅火人員7人被困、1人燒傷跑離現場。

（二）事故救援過程。

0時59分，煉鐵廠調度長李建亮得知燒結車間成品皮帶着火，立即騎電動車趕赴現場。煉鐵廠調度員張入增電話向公司總調值班室調度員王旭昭報告，並讓調消防車、洒水車趕來滅火。李建亮趕到成一皮帶發現火勢很大，立即向煉鐵廠廠長王彥傑等人電話報告。

1時14分，興華鋼鐵公司總經理付新崗接公司總調室電話火情報告，立即電話通知公司各職能部門趕到廠區，同時通知公司總經理助理張建軍、煉鐵廠廠長王彥傑趕往現場並啟動公司應急預案，讓他們立即安排公司消防車到現場滅火。

1時15分，公司消防車和洒水車先後趕到現場滅火。

1時17分，王彥傑趕到火災現場，組織指揮消防車和洒水車滅火，制止現場人員冒險滅火，撥打120急救電話，指派煉鐵廠安全科長郭耀方關閉皮帶通廊下方的煤氣管道、氧氣管道閥門並置換，組織工人割斷成四皮帶，防止火勢蔓延和事故擴大。

1時30分，公司總經理助理、值班領導張建軍趕到現場組織指揮應急救援工作，詢問傷亡情況，安排設立警戒線，通知關閉危險管道閥門和置換。

1時48分，救護車趕到現場將傷者楊海現送往武安市第一人民醫院救治。

1時50分左右，公司總經理付新崗趕到現場組織指揮，安排張建軍全力協調組織滅火，安排王彥傑負責清點人數，搜尋搜救失聯人員，設立警戒線，安排安全處長孫俊松負責外圍協調等。

2時35分，火勢得到初步控制，王彥傑安排郭日傑等3人帶領當班人員佩戴空氣呼吸器從篩分樓進入成一皮帶，邊噴水降溫、消除殘火，邊緩慢向前搜索，在距篩分樓41米處發現1名遇難者，接着又在前方約10米處發現兩名遇難者，至3時30分先後將3名遇難者抬出（后經確認3名遇難者為穆獻平、李建強、李超），並送往武安市仁慈醫院。由於前方皮帶通廊現場溫度高、煙氣較大、電纜橋架坍塌變形嚴重，搜救工作暫時停止。

3時35分，成一皮帶機頭與成二皮帶機尾處再次着火，火勢迅速擴大，總經理付新崗再次組織本公司消防車輛及人員進行滅火。

4時15分，興華鋼鐵公司向119指揮中心報警求援。

4時53分，武安市消防中隊16名指戰員乘4輛消防車到達現場，現場已無明火，遂對火場開展偵查。發現起火建築部分區域外牆破損，通道被堵，通道支柱處已斷裂，通廊下沉約半米，有坍塌風險，無法深入偵查搜救，后在廠方人員配合下利用吊車登高對通廊內進行搜索，未發現被困人員。在整個出警過程中，興華鋼鐵公司未反映有人員傷亡，消防中隊於7時4分返回中隊。

7時30分，煉鐵廠廠長王彥傑再次安排人員分別在成一、成二、成三皮帶通廊進行搜救，先後在距成一皮帶通廊起點65米處、75米處各發現2名遇難者。9時至9時50分，搜救人員在吊車的配合下，先後將趙花祥、李彥軍、張永鑫和劉書陽4名遇難者抬出，送往武安市第一人民醫院。

（三）事故上報及應急處置情況。

1.事故上報情況。

10月24日9時30分、10時5分，興華鋼鐵公司先後將發生火災事故造成3名作業人員死亡及續報增加4名作業人員死亡情況上報武安市應急管理局。

武安市應急管理局接報后，於9時55分、11時2分先後向邯鄲市應急管理局報告有關事故情況，邯鄲市應急管理局接報后，立即按規定向市委、市政府和省應急管理廳上報。

經事故調查組調查核實，事故中有一名初期救火人員楊海現受傷住院，病情穩定，興華鋼鐵公司未如實上報。

興華鋼鐵公司未在規定時間內上報事故情況，存在遲報和謊報情節。

2.應急處置情況。

接到事故報告后，武安市委、市政府迅速啟動應急預案，市委書記魏雪生、市長強延峰、常務副市長李之傑帶領市應急管理局、公安局、衛健局和消防大隊立即趕到現場，成立了由市委書記魏雪生任政委、市長強延峰任指揮長、14名縣級領導任副指揮長的現場應急處置指揮部。指揮部下設現場調查、醫療救護、媒體接待、善後處置、法律服務等9個工作組，每個組分別由1名縣級領導同志任組長，明確各組工作職責，全力開展調查、處置、善後等相關工作，积極應對社會輿情，發布事故有關信息，回應社會關切。善後處置工作組由7名縣級領導牽頭，所屬兩個鄉鎮和14個部門主要負責同志參与，對傷亡人員分7個小組“一對一”分包，立即開展善後穩定工作。至10月27日，7名遇難人員全部得到妥善處置。事故應急救援處置過程指揮有力、組織嚴密、響應迅速、處置得當，未發生次生、衍生事故，社會秩序穩定。

10月24日下午，邯鄲市人民政府市長張維亮主持召開全市安全生產工作緊急會議，會議要求要堅決落實好省領導批示精神和市委書記高宏志要求，迅速在全市開展安全生產隱患大排查、大整冶。邯鄲市安委辦、市應急管理局連續印發《關於深刻吸取河北興華鋼鐵公司“10·24”火災事故教訓切實做好安全生產工作的緊急通知》、《關於在冶金、建材、危化等行業開展皮帶通廊專項檢查的通知》。11月7日，邯鄲市政府在河北興華鋼鐵有限公司組織召開事故警示教育暨事故防範現場會，武金良常務副市長對全市安全生產工作再安排、再部署、再強調，嚴防各類事故發生。

五、事故原因及事故性質

（一）事故直接原因。

燒結車間崗位工違章操作造成大量燒結礦紅料引燃皮帶通廊內皮帶防塵罩護皮護簾、成品皮帶，當班班長組織指揮本班人員冒險施救，處置不當，造成人員傷亡。原因分析如下：

1.燒結機看火工呂延軍在燒結機尾料沒有推空的情況下提前4分鐘關閉燒結機主抽風機，造成過量的燒結礦夾生尾料在環冷機內繼續燃燒，相對延長了燒結礦冷卻時間，增加了紅料產生因素。違反興華鋼鐵公司《看火工操作規程》第10條規定[1]。

2.環冷工劉海江未發現過量燒結礦夾生料進入環冷機，未能採取降速等相應控制措施；在環冷機內燒結礦未排空的情況下，提前18分鐘關閉環冷風機，未採取關閉環冷機等措施，造成環冷機上剩餘的尾料（約22米長、2.5米寬）不能充分冷卻（燒結規程規定出口料溫≤150℃），陸續產生的大量紅料（約800℃以上）漸次進入皮帶輸送工序（出紅料約7分鐘、皮帶速度1.25米/秒，紅料長度約為500米），引燃防塵罩護皮（護皮引燃溫度為287℃）護簾（帆布護簾引燃溫度為261℃）、成品皮帶（皮帶引燃溫度498℃）和皮帶通廊。違反興華鋼鐵公司《環冷機工操作規程》（三）第3條規定和《崗位安全生產應知應會》第1.4.1規定。

3.班長郭日傑作為火災初期現場滅火指揮者，未遵守應急救援現場處置方案規定，在未查明火災勢態情況下，盲目安排人員冒險滅火；未要求本班組滅火人員佩戴防護用品，注意安全；在火災險情擴大時，未及時組織滅火人員撤離，是造成人員傷亡的主要原因。違反了興華鋼鐵公司煉鐵廠（燒結）現場處置方案2.2規定。

（二）事故間接原因。

1.停產過程安全管理缺失。

該公司燒結機停產方案風險預判不足，現場組織、指揮、管理和監督責任不明確，沒有全面、周密的具體落實措施。總經理付新崗在公司會議上安排煉鐵廠廠長王彥傑負責燒結車間本次停產事宜，工作安排不細緻、不嚴密；煉鐵廠停產組織機構領導小組組長王彥傑（廠長）、副組長於金江（副廠長）、田亮（燒結車間副主任）等人均未按企業有關規定到停產現場指揮管理停產工作，致使職工違章操作和冒險救火行為未及時發現和制止，違反《河北興華鋼鐵公司煉鐵廠燒結車間開停機方案》規定和《煉鐵廠幹部夜間值班管理制度》規定。

2.預案和演練缺乏針對性。

（1）公司各級對本次停產工作應急準備不足，未進行認真的應急安排和值守，火災發生的第一時間，公司、分廠、車間領導未在現場處置指揮，致使當班班長指揮不當，當班人員冒險施救。

（2）由於對皮帶通廊火災風險辨識不全，公司未對紅料引起成品皮帶及皮帶通廊火災制定應急處置預案；針對火災事故的應急預案沒有針對險情擴大的應急處置措施，演練評估分析不到位，未發現應急預案和演練中存在的漏洞和不足，是事故擴大的重要原因。違反《河北省安全生產條例》第六十四規定和應急管理部《生產安全事故應急預案管理辦法》第三十四條規定。

3.環保治理改造風險辨識管控缺失。

（1）為達到環保排放要求，在沒有相關標準規範為依據情況下，煉鐵廠安排人員對成品皮帶通廊窗口進行了密封，並安排燒結車間人員自行設計、安裝成品皮帶防塵罩、護皮護簾，安裝改造后不僅影響崗位人員觀察皮帶運行狀態，也使崗位工未能在第一時間發現紅料險情和處置。

（2）在大量紅料通過7度仰角的成品皮帶時，皮帶與防塵罩、護皮護簾組成的封閉空間以及密封的皮帶通廊均形成煙囪效應，造成火勢迅速蔓延擴大。

該公司對皮帶通廊密封、成品皮帶加裝防塵罩和護皮護簾后存在的安全隱患未認真進行辨識與管控，是造成事故的重要原因。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項規定。

4.安全教育培訓不到位。

（1）該公司未組織有關人員認真學習燒結機停產方案，導致停產方案有關工作措施未全面落實。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款規定。

（2）重點崗位人員未熟練掌握安全操作技能，相繼出現違章操作行為；車間初期滅火人員現場火災分析判斷能力和應急處置能力不足，應急救援知識欠缺，自我保護意識淡薄，冒險進行施救。違反興華鋼鐵公司《班組安全生產責任制》第2條規定。

5.武安市有關部門未認真履行監管職責，監督檢查不到位。

（1）武安市冶金礦山集團有限公司履行屬地監管職責不力。武安市政府有關文件明確規定，冶金礦山集團有限公司對興化鋼鐵公司履行屬地監管職責。在對興華鋼鐵公司安全檢查時，當場不能整改到位的隱患未組織複查，監督檢查未形成閉環管理。下屬全資子公司武安市營井鋼鐵有限責任公司對興華鋼鐵公司安全檢查時，抄寫被檢查企業檢查的問題填寫自己的檢查記錄，安全檢查流於形式，對興華鋼鐵公司安全教育培訓、應急預案演練和停產安全監督不到位。

（2）武安市科技和工業信息化局履行行業監管職責不到位。有關監管人員認識不到本單位是鋼鐵企業行業監管部門，未認真落實2018年12月至2019年6月底全省開展的進一步深化安全生產大排查大整治攻堅行動要求，大排查大整治流於形式；日常檢查和專家會診未發現興華鋼鐵公司風險辨識管控不全面、安全培訓教育不到位和應急演練針對性不強等問題。

（3）邯鄲市生態環境局武安市分局落實“三個必須”不力。在推動興華鋼鐵公司實施皮帶通廊密閉和皮帶封閉等環保設施改造時，未明確科學合理的標準規範，未從源頭上防範和化解重大安全風險；在監督興華鋼鐵公司環保停限產工作時，未按照原河北省安全生產監督管理局和河北省環境保護廳印發的《關於做好生產經營單位限產停產防範生產安全事故工作的通知》要求，對停產安全同時進行監督檢查。

（4）武安市應急管理局落實有關環保停限產安全生產工作不到位。未按照有關文件要求，認真監督興華鋼鐵公司停限產組織領導、安全教育培訓、隱患排查和應急準備工作；督促興華鋼鐵公司燒結機停產安全風險辨識管控不全面，駐企監管人員監督企業落實停產方案不力。

（三）事故性質。

經調查認定，河北興華鋼鐵有限公司“10·24”火災事故是一起較大生產安全責任事故，且存在遲報、謊報情節。

六、對相關責任單位和責任人員處理建議

（一）移送司法機關採取刑事強制措施人員（7人）。

1.劉海江，群眾，興華鋼鐵公司鍊鋼廠燒結車間環冷工，負責環冷機操作。在實施停產過程中，未發現過量燒結礦夾生料進入環冷機，未能採取降速等相應控制措施；在環冷機內燒結礦未排空的情況下，提前18分鐘關閉環冷風機，未採取關閉環冷機等措施，致使燒結礦冷卻不達標，產生大量燒結礦紅料，引發火災，對事故負有直接責任。涉嫌重大責任事故罪， 已於 2019 年 10月31日被公安機關刑事拘留。

2.郭日傑，群眾，興華鋼鐵公司煉鐵廠燒結車間乙班班長，負責本班組全面工作。組織本班組技術操作規程和應急處置方案培訓教育不到位；對本班組人員違章操作行為未及時發現和制止；在組織指揮滅火時，未安排本班人員關注火災發展勢態，未要求本班組滅火人員佩戴防護用品和注意安全，未組織滅火人員及時撤離，造成滅火人員傷亡，對事故負有直接責任。涉嫌重大責任事故罪，已於 2019 年10月31日被公安機關刑事拘留。

3.呂延軍，群眾，興華鋼鐵公司燒結機看火組組長，負責實施燒結機系統操作。在燒結機尾料沒有推空的情況下提前4分鐘關閉燒結機主抽風機，造成過量燒結礦夾生尾料在環冷機內繼續燃燒，相對延長了燒結礦的冷卻時間，增加了紅料產生因素，對事故負有直接責任。涉嫌重大責任事故罪，已於2019年10月31日被公安機關刑事拘留。

4.李金兵，群眾，事故當日興華鋼鐵公司煉鐵廠燒結車間值班領導。在實施燒結機停產過程中，未按要求到停產現場檢查，未及時發現和制止職工違章操作和冒險救火行為；未能在火情擴大時，及時組織初期救火人員撤離，對事故負有直接領導責任。涉嫌重大責任事故罪，已於2019年11月9日被公安機關刑事拘留。

5.王彥傑，中共黨員，興華鋼鐵公司煉鐵廠廠長，負責煉鐵廠全面工作。在燒結車間實施成品皮帶封閉及通廊密封改造時，組織風險辨識和管控不到位；組織煉鐵廠安全教育培訓、應急救援演練、隱患排查不到位；作為煉鐵廠停產組織機構領導小組組長未按企業有關規定到停產現場組織、指揮停產工作，組織領導燒結機停產工作不到位，對事故負有直接領導責任。涉嫌重大責任事故罪，已與2020年2月20日被公安機關採取取保候審強制措施。

6.張建軍，中共黨員，興華鋼鐵公司總經理助理，分管公司安全生產工作，事故當日公司值班領導。在燒結車間實施成品皮帶封閉及通廊密封改造時，未組織進行風險辨識和管控；組織領導本單位安全教育培訓、應急救援演練、隱患排查整改不到位；未按值班制度要求到停產現場檢查，未及時發現和制止職工違章操作和冒險救火行為；未能在火情擴大時及時組織初期救火人員撤離;未按有關規定及時、如實報告事故情況，對事故負有直接領導責任。涉嫌重大責任事故罪，已於2019年11月9日被公安機關刑事拘留。

7、付新崗，中共黨員，興華鋼鐵公司總經理，負責公司全面工作。在公司會議上安排煉鐵廠廠長王彥傑負責燒結車間本次停產事宜，工作安排不細緻、不嚴密；督促、檢查本公司安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；對本公司安全教育培訓、應急救援演練、隱患排查整改不到位失察失管；未按有關規定及時、如實報告事故情況，對1名受傷人員未按規定如實上報，對事故負有主要領導責任。涉嫌重大責任事故罪，已於2019 年11月9日被公安機關刑事拘留。

以上涉嫌犯罪人員待司法機關作出處理后，屬於中共黨員的，建議由武安市紀檢監察機關按照有關規定及時給予相應黨紀處分。

（二）建議企業內部處理的責任人員（1人）。

田亮，群眾，煉鐵廠燒結車間副主任（主任空缺），負責燒結車間全面工作。對成品皮帶通廊存在的安全隱患未及時檢查發現，未提出相應的安全防範措施；對本車間人員安全教育培訓不到位，日常應急演練針對性不強；未按要求到現場組織、指揮停產工作，對事故負有主要責任。建議興華鋼鐵公司給予其解除勞動合同。

（三）建議給予黨紀政紀處分和組織處理人員（15人）。

1.胡建興，中共黨員，武安市冶金礦山集團營井鋼鐵有限責任公司副總經理兼安全科長，分包興華鋼鐵公司，負責對該公司安全生產日常監管。對興華鋼鐵公司安全教育培訓、應急預案演練和停產安全監管不到位。對事故負有直接領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

2.郅衛華，中共黨員，武安市冶金礦山集團營井鋼鐵有限責任公司總經理，負責公司全面工作。對興華鋼鐵公司安全培訓、應急預案演練工作監管不到位，對興華鋼鐵公司停產安全工作領導不力。對事故負有直接領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

3.魏海明，中共黨員，武安市冶金礦山集團公司安管辦主任，負責監督下屬子公司履行監管企業安全職責。對下屬武安市冶金礦山集團營井鋼鐵有限責任公司安全生產督導檢查不到位，對興華鋼鐵公司停產安全工作領導不力。對事故負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

4.國利民，中共黨員，武安市冶金礦山集團公司副總經理，分管集團公司安全生產和消防工作。對下屬武安市冶金礦山集團營井鋼鐵有限責任公司安全生產督導檢查不到位，對興華鋼鐵公司消防工作領導不力。對事故負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

5.王海生，中共黨員，武安市冶金礦山集團公司黨委書記、董事長、總經理，負責公司全面工作。安全生產意識不強，貫徹落實上級關於安全生產工作要求不到位，對安全生產工作領導不力。對事故負有重要領導責任，建議給予政務警告處分。

6.范曉宙，中共黨員，武安市科技和工業信息化局能源科科長，鋼鐵企業網格化監管分包負責人，負責開展安全生產監督檢查工作。對興華鋼鐵公司安全檢查不到位，督促企業開展風險管控與隱患治理不到位，對興華鋼鐵公司安全教育培訓、應急預案演練工作監管不到位。對事故負有行業監管直接領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

7.趙子全，中共黨員，武安市科技和工業信息化局副科級幹部，鋼鐵企業網格化監管分包領導，負責組織分管科室、人員做好分包企業的安全生產工作。組織和督促分管科（室）、人員履行安全生產監管職責不到位，對興華鋼鐵公司安全檢查不到位。對事故負有主要領導責任，建議給予政務記過處分。

8.杜政平，中共黨員，武安市科技和工業信息化局工業經濟聯合會秘書長，鋼鐵企業網格化監管副網格長，負責部署和組織開展安全生產各項工作。對興華鋼鐵公司停產安全工作安排部署不到位，對安全教育培訓和應急預案演練工作監管不到位。對事故負有主要領導責任，建議給予政務記過處分。

9.谷改蘭，中共黨員，武安市科技和工業信息化局局長，鋼鐵企業網格化監管網格長，負責安全生產全面工作。安全生產意識不強，貫徹落實上級關於安全生產工作要求不到位，對安全生產工作領導不力。對事故負有重要領導責任，建議給予政務警告處分。

10.趙利傑，中共黨員，武安市應急管理局執法中隊第十一組工作人員，停限產期間駐興華鋼鐵公司安全監管，負責對停限產全過程進行監督。對興華鋼鐵公司停產安全教育培訓和隱患排查工作監督不到位，對停產現場缺乏監督管理。對事故負有直接領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

11.劉治國，中共黨員，武安市應急管理局冶金建材室負責人，負責對冶金建材企業實行綜合監督管理，對冶金建材企業貫徹落實安全生產法律法規進行監督檢查。對興華鋼鐵公司停產安全培訓和應急預案演練工作監督不到位。對事故負有主要領導責任，建議給予黨內警告處分。

12.宋紅順，中共黨員，武安市應急管理局主任科員，分管冶金建材室。對分管科（室）領導不力，對興華鋼鐵公司檢查不到位。對事故負有重要領導責任，建議給予政務警告處分。

13.劉炳釗，中共黨員，邯鄲市生態環境局武安市分局大氣科科長，負責對興華鋼鐵公司停限產期間防範生產安全事故進行管理和指導。安全生產意識不強，未嚴格按照《關於做好生產經營單位限產停產防範生產安全事故工作的通知》（冀安監管〔2018〕13號）要求，對興華鋼鐵公司停限產進行監督和隱患排查。對事故負有監管責任，建議給予政務記過處分。

14.張計興，中共黨員，邯鄲市生態環境局武安市分局副局長，分管大氣科。安全生產意識不強，對分管科（室）領導不力，對停限產安全生產工作安排部署不到位。對事故負有主要領導責任，建議給予政務警告處分。

15.李衛峰，中共黨員，時任武安市政府秘書長（現任武安市委常委、統戰部長），分管武安市科技和工業信息化局和武安市冶金礦山集團公司。對安全生產工作安排部署不到位，對武安市科技和工業信息化局和武安市冶金礦山集團公司領導不力。對事故負有領導責任，建議給予誡勉談話。

（四）建議給予行政處罰的責任人員（7人）。

1.李延榮，中共黨員，煉鐵廠環保科科長，負責煉鐵廠環保工作。未落實“一崗雙責”要求，在燒結車間實施成品皮帶封閉及通廊密封改造時，未結合車間和本廠安全管理人員進行風險辨識和管控，對事故負有主要責任。建議興華鋼鐵公司給予其撤職處分，由邯鄲市應急管理局依據《河北省安全生產條例》第七十九條第（一）項之規定，對其處人民幣0.5萬元的行政處罰。

2.郭耀方，群眾，煉鐵廠安全科科長，負責安全管理工作。在燒結車間實施成品皮帶封閉及通廊密封改造時，未組織進行風險辨識和管控；組織煉鐵廠安全教育培訓、應急救援演練、隱患排查整改不到位，對事故負有主要責任。建議興華鋼鐵公司給予其撤職處分，由邯鄲市應急管理局依據《河北省安全生產條例》第七十九條第（一）項之規定，對其處人民幣0.5萬元的行政處罰。

3.李現兵，群眾，事故當日煉鐵廠值班領導。在燒結機停產過程中，未按要求到停產現場檢查，未及時發現和制止職工違章操作和冒險救火行為；未能在火情擴大時及時組織初期救火人員撤離，對事故負有主要責任。建議興華鋼鐵公司給予其撤職處分，由邯鄲市應急管理局依據《河北省安全生產條例》第七十九條第（一）項之規定，對其處人民幣0.5萬元的行政處罰。

4.於金江，群眾，煉鐵廠副廠長，分管本廠安全生產工作。在燒結車間實施成品皮帶封閉及通廊密封改造時，未組織進行風險辨識和管控；組織煉鐵廠安全教育培訓、應急救援演練、隱患排查整改不到位；組織領導燒結機停產工作不到位，對事故負有主要責任。建議興華鋼鐵公司給予其撤職處分，由邯鄲市應急管理局依據《河北省安全生產條例》第七十九條第（一）項之規定，對其處人民幣0.8萬元的行政處罰。

5.劉海華，群眾，興華鋼鐵公司能源環保處處長，負責公司能源環保工作。未落實“一崗雙責”要求，在燒結車間實施成品皮帶封閉及通廊密封改造時，未結合公司安全處和煉鐵廠有關人員進行風險辨識和管控，對事故負有主要責任。建議興華鋼鐵公司給予其撤職處分，由邯鄲市應急管理局依據《河北省安全生產條例》第七十九條第（一）項之規定，對其處人民幣0.9萬元的行政處罰。

6.孫俊松，群眾，興華鋼鐵公司安全處處長，負責公司安全生產管理工作。在燒結車間實施成品皮帶封閉及通廊密封改造時，未組織進行風險辨識和管控；組織本公司安全教育培訓、應急救援演練、隱患排查整改不到位，對事故負有主要責任。建議興華鋼鐵公司給予其撤職處分，由邯鄲市應急管理局依據《河北省安全生產條例》第七十九條第（一）項之規定，對其處人民幣0.9萬元的行政處罰。

7.依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，建議由邯鄲市應急管理局依法撤銷興華鋼鐵公司總經理付新崗、總經理助理張建軍安全合格證。

（五）建議給予行政處罰的責任單位。

1.河北興華鋼鐵有限公司，未全面落實企業安全生產主體責任，未及時發現和整改事故隱患，停產過程安全措施落實不到位，對事故負有責任，且有遲報、謊報事故情節（事故發生后，企業未上報受傷人員）。依據原國家安全監管總局《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第二款之規定，給予該公司100萬元罰款；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十六條第（一）項之規定，給予該公司170萬元罰款，建議由邯鄲市應急管理局對以上兩項違法行為合併處罰270萬元。依據省安委會《關於印發〈河北省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行辦法〉的通知》（冀安委﹝2016﹞1號）第四條第（二）項規定，建議將該企業列入河北省安全生產不良記錄“黑名單”管理。

2.依據河北省應急管理廳印發的《河北省企業安全生產標準化工作管理辦法》（冀應急政法〔2019〕100號）第二十八條第（二）項和第(三）項規定，建議由邯鄲市應急管理局按程序上報省應急管理廳撤銷河北興華鋼鐵有限公司二級安全生產標準化企業等級。

（六）對當地政府及有關監管部門的處理建議。

1.建議責成武安市冶金礦山集團有限公司、武安市科技和工業信息化局、邯鄲市生態環境局武安市分局、武安市應急管理局向武安市委、市政府作出深刻書面檢查。

2.建議責成武安市委、市政府向邯鄲市委、市政府作出深刻書面檢查。

七、防範措施建議

（一）深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念。

武安市委、市政府要深入學習貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要論述，進一步牢固樹立以人民為中心的發展思想，紮實踐行新發展理念。按照“三個必須”和誰主管誰負責的原則，以事故暴露的問題為導向，認真研究，建立健全環保治理改造及停限產（復產）安全生產工作機制，進一步明確有關部門和企業的責任、任務和措施，加強組織領導和監督。對武安市冶金礦山集團有限公司履行屬地監管責任進行核准認定，進一步明確各部門監管職責。舉一反三，認真開展安全生產集中整治工作，深入排查治理事故隱患，有效防範化解重大安全生產風險，堅決維護人民群眾生命財產安全和社會穩定，確保一方平安。

（二）強化企業主體責任落實，切實加強停限產（復產）過程的安全管理。

興華鋼鐵公司要高度重視安全生產工作，堅持安全第一、預防為主，認真修改完善建設（改造）項目變更、停（復）產管理制度，加強各項安全管理。主要負責人要親自安排、指揮停限產（復產）工作，組織制定科學合理的停限產（復產）方案，全面辨識分析停限產過程中存在的安全風險，制定周密的安全防範措施。要建立健全相應組織管理機構，明確人員職責分工，建立停限產安全生產責任落實監督制度，對停限產全過程嚴格管理，及時發現和制止違章指揮和冒險作業行為。要嚴格落實企業領導值班和事故上報制度，值班領導要切實履行值班職責，遇有突發事件，科學組織救援，最大限度地避免或減少人員傷亡和財產損失。按照有關事故上報規定，及時如實上報，不出現遲報、謊報、漏報和瞞報事故情況。

（三）加強員工安全教育培訓，提升全員安全素質。

興華鋼鐵公司要組織相關部門和各分廠全面開展一次崗位員工“學、背、用”技術規程、操作規程和安全規程培訓教育，凡培訓應知應會考試不合格的，一律不準上崗，嚴格標準化操作，提升員工安全意識和緊急避險能力。特種作業人員必須做到持證上崗，嚴格執行特種作業審批制度。停限產（復產）前，必須對有關員工進行專項培訓。重點工序和關鍵崗位，應安排技能過硬、責任心強、文化素質高的員工負責。加強安全檢查和考核，及時發現和糾正“三違”行為，建立用工激勵淘汰機制。

（四）修改完善應急救援預案，提高應急演練的針對性、實效性。

興華鋼鐵公司要針對應急處置暴露的問題，組織有關部門和人員，認真修訂完善事故應急救援預案、專項預案和現場處置方案，增設險情擴大場景科目，增加險情預判、緊急避險等環節，切實解決應急預案不全面、不實用問題。堅持預案修訂與演練相結合，制定年度演練計劃，明確各層級演練項目和要求，認真組織實施，確保演練達到預期目的和效果。加強應急預案的教育培訓和演練，使職工熟悉和掌握應急處置程序、處置措施、險情預判和緊急避險等要領，真正懂應急、會應急。重視做好演練評估總結工作，通過演練發現和解決預案制定、人員培訓、應急物資、應急響應等方面存在的問題。

（五）堅持“科技興安”，提高企業本質安全水平。

企業要在科學系統的安全論證和風險評估、風險可控的前提下，积極應用新工藝、新材料、新設備、新技術，對現有生產設施、裝備、生產工藝進行改造。燒結車間皮帶通廊和皮帶防塵罩要採用非可燃材料，成品皮帶安裝連續測溫裝置，設置溫度控制高限，並與降溫噴淋系統聯鎖，有效防止“紅料”上皮帶。在皮帶輸送等系統採用具有監視、操作、控制和保護功能的工業控制計算機系統，提升對危險區域、要害崗位的自動化控制水平，減少人為誤操作或違章作業帶來的風險危害，提升事故防範的本質安全水平。

（六）認真排查整治，紮實做好風險管控與隱患治理工作。

興華鋼鐵公司要對環保治理改造項目和停限產（復產）工作進行一次全面的隱患排查治理，列出清單，建立台帳，完善制度和措施，對不能立即整改的隱患，必須做到“五落實”。重大和危險工序環保設施改造，在變更和風險分析的基礎上，應進行正規設計，委託具備相關資質的單位施工，確保採購的設備、組件和材料質量安全要求。改造投用前，所有操作人員培訓合格後方可上崗。要深入學習貫徹《河北省安全生產風險管控與隱患治理規定》，以血的教訓，加快“雙控”機制建設。要按照《河北省安全生產條例》規定，對本單位安全生產狀況開展一次全面評估，根據評估結果建立和完善防範、整改措施，並將有關情況上報當地安全監管部門監督落實。

（七）履職盡責，加強監督檢查。

各有關部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和誰主管誰負責的原則，积極主動履行監管職責。增強責任意識、大局意識，針對事故暴露的問題，認真研究總結工作，對日常監管和停復產監管作出全面細緻的安排部署，認真抓好落實。要在轄區內冶金、建材、危化等行業全面開展皮帶通廊專項檢查，摸清底數，建立台帳，跟蹤整改，確保發現的隱患全部整改到位。要加強對停限產（復產）企業的監管，發揮專家作用，監督企業制定科學合理的方案，嚴格落實各項安全措施。要組織專家或第三方技術服務機構對事故企業進行一次全面的隱患排查，找准問題根源，指導幫助企業徹底整改、全面提升。加強監督檢查，加大聯合執法力度，依法依規嚴格查處違法違規行為，對問題多、隱患嚴重的企業主要負責人要進行約談或問責，應停產停業整改的必須堅決停產停業。

（八）加強協同配合，积極處理好環保與安全生產的關係。

武安市應急管理局、邯鄲市生態環境局武安市分局要針對近年來環保治理改造及環保停產過程安全事故多發的情況，建立健全工作溝通協調機制，組織有關部門和企業共同做好環保治理過程中安全監管工作。要認真貫徹落實原省安監局、省環保廳《關於做好生產經營單位限產停產防範生產安全事故工作的通知》等文件要求，環保部門組織實施的環保治理改造項目，要會同應急管理部門共同組織專家或第三方技術服務機構進行環保、安全可行性論證評估，嚴格遵守相關標準規範和程序，滿足環保治理、安全生產雙重要求。企業環保停限產（復產）期間，應急管理部門和環保部門要共同派專家和監管人員現場監督，確保安全生產。

河北興華鋼鐵有限公司

“10·24”較大火災事故調查組

調查報告：

（1）天津濱海中塘鎮“10·28”重大火災調查報告出爐  

（2）調查報告：山東濱源化學有限公司“8•31”重大爆炸事故  

（3）調查報告：雲南香格里拉縣獨克宗古城“1·11”重大火災事故

（4）調查報告：河南平頂山“5·25”特別重大火災事故

（5）山東濰坊壽光市龍源食品有限公司“11·16”重大火災事故調查報告

（6）調查報告：廣東揭陽市“3·26”重大火災事故

（7）40人死亡，損失近1億，“3·1”特別重大道路交通危化品燃爆事故調查報告

（8）調查報告：吉林市“3•5”重大車輛燃燒事故

（9）調查報告：江蘇連雲港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故

（10）調查報告：滬昆高速湖南邵陽段“7·19”特別重大道路交通危化品爆燃事故

（11）調查報告：臨沂金譽石化有限公司 “6·5”罐車泄漏重大爆炸着火事故

（12）調查報告：南昌市“2·25”重大火災事故

（13）調查報告：河北保定張石高速浮圖峪五號隧道“5·23”重大危險化學品運輸車輛燃爆事故

（14）調查報告：台州大東鞋業限公司“1•14”重大火災事故

（15）調查報告：宜賓恆達科技有限公司“7•12”重大爆炸着火事故

（16）調查報告：唐山開灤（集團）化工有限公司“3·7”重大爆炸事故

（17）調查報告：江蘇省蘇州崑山市中榮金屬製品有限公司“8·2”特別重大爆炸事故

（18）調查報告：株洲市醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠“9·22”重大爆炸事故

（19）調查報告：河南長垣縣皇冠歌廳“12·15”重大火災事故

（20）調查報告：廣東惠東縣“2•05”重大火災事故

（21）調查報告：雲南東盟聯豐農產品商貿中心 “3·04”酒精燃爆重大事故

（22）調查報告：騰龍芳烴(漳州)有限公司“4·6”爆炸着火重大事故

（23）調查報告：鄭州市金水區西關虎屯新區“6·25”重大火災事故

（24）調查報告：河北省寧晉縣“7.12”非法生產煙花爆竹重大爆炸事故 

（25）調查報告：開封通許“1·14”重大煙花爆竹爆炸事故 

（26）調查報告：畢節市“5·2”瓦斯爆炸重大事故 

（27）調查報告：天津河西區君誼大廈1號樓“12·1”重大火災事故 

（28）調查報告：哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司“8·25”重大火災事故

（29）調查報告：四川達州市“2018·6·1”重大火災事故

（30）調查報告：大理“6·11”火災事故

（31）調查報告：濟南齊魯天和惠世製藥有限公司“4·15”重大着火中毒事故

（32）調查報告：揚州佳鑫廢舊物資回收有限公司“12·26”一般起重傷害事故

（33）調查報告：山東威海市“5·25”中毒窒息事故

（34）調查報告：內蒙古銀漫礦業“2•23”重大事故

（35）調查報告：衡水市翡翠華庭“4 · 25”施工升降機轎廂墜落重大事故（PDF下載）

（36）調查報告：廣西百色酒吧坍塌事故

（37）調查報告：英國格倫費爾高層公寓火災

（38）調查報告：南昌方大特鋼“5·29”事故

（39）調查報告：順德區“6·5”較大中毒事故

（40）調查報告：江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故

（41）調查報告：溫嶺“5•12”農用車側翻重大事故

（42）調查報告：桂林市雁山區“5·5”較大火災事故

（43）調查報告：深圳地鐵10號線木古站軌行區“8·27”車輛傷害死亡事故

（44）調查報告：朝陽金垚化學產品有限公司“10·15” 硫化氫中毒較大事故