化工生產是個複雜的技術活兒……

2014年3月7日11時25分，位於唐山市古冶區趙各庄北的唐山開灤（集團）化工有限公司乳化炸藥生產車間發生重大爆炸事故，造成13人死亡，直接經濟損失1526.53萬元。

事故發生后，國務委員、公安部郭聲琨部長，工信部苗圩部長，國家安全監管總局楊棟樑局長作出重要指示批示。國家安全監管總局、工信部派出有關人員，現場指導搶險救援工作。省委、省政府高度重視，省委周本順書記、省政府張慶偉省長等領導立即作出批示，要求积極組織救援，妥善處理善後，確保社會穩定，舉一反三，防止類似事故發生。張傑輝副省長第一時間率省安全監管、公安、工信、國資委等有關部門負責同志趕赴事故現場，組織指揮搶險救援和事故調查工作。3月7日晚，省政府辦公廳發出緊急通知，要求深刻汲取事故教訓，切實做好當前安全生產工作，確保全國“兩會”期間安全生產形勢穩定。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，3月8日，省政府成立了由省安全監管局牽頭，省監察廳、省公安廳、省國資委、省工信廳、省總工會和唐山市政府等單位有關人員組成的河北省唐山開灤（集團）化工有限公司“3·7”重大爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請省檢察院派員參加，並聘請國內民爆、机械設計、材料、工藝、機電等行業領域的專家組成專家組參加了事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定、實驗分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，並針對事故原因提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業基本情況。

1．唐山開灤（集團）化工有限公司。唐山開灤（集團）化工有限公司（以下簡稱開灤化工公司）是國家民用爆炸物品定點生產企業（生許證字〔056〕號），原名開灤602廠，隸屬於開灤礦務局，始建於1958年，1960年2月正式投產。2005年1月31日，經省國資委批准，改製為多元投資主體的有限責任公司，註冊資本5500萬元。在冊員工432人，管理和技術人員73人，其中專業工程技術人員23人。在股權結構中，開灤（集團）有限責任公司持股58.74%，唐山隆豐實業有限公司持股36.65%，開灤化工公司工會持股4.61%。

該公司現有3條民用爆炸物品生產線，一條10000噸/年乳化炸藥生產線，一條7000噸/年膨化硝銨炸藥生產線，一條2000萬發/年工業電雷管生產線（2013年11月停產）。

2．石家莊曉進机械製造科技有限公司。石家莊曉進机械製造科技有限公司（以下簡稱曉進公司）位於石家莊市高新技術開發區，始建於1986年，是集研發、加工、生產銷售於一體的机械製造企業，現有員工824人，其中工程技術人員240多人，註冊資本6000萬元。主要生產肉製品机械、麵食机械、蔬菜及豆製品深加工机械、化工及錨固劑机械、民用乳化炸藥裝葯机械共五大類，其中，民用乳化炸藥裝葯机械有大直徑和小直徑裝葯機兩個系列。

2005年，曉進公司開始研發民用乳化炸藥恭弘=叶 恭弘片泵裝葯機。2006年6月，委託南京理工科技化工有限公司對大直徑恭弘=叶 恭弘片泵裝葯機進行安全性評價，並出具了安全評價報告。2007年11月，委託南京理工科技化工有限公司對大直徑恭弘=叶 恭弘片泵裝葯機進行了安全性評價，並於2008年1月列入原國防科工委民爆設備管理目錄。2009年9月，委託北京國科安聯科技諮詢有限公司進行安全性評價，並列入工信部民爆專用目錄。2010年6月，按照工信部要求，由廣東省經濟和信息化委員會對恭弘=叶 恭弘片泵裝葯機進行了技術成果驗收，並取得《民用爆炸物品技術成果驗收證書》。2014年2月，委託河北礦山机械產品質量監督檢驗站，根據企業標準對大直徑恭弘=叶 恭弘片泵裝葯機產品性能進行產品檢測，出具了檢測報告。

（二）事故生產線情況。

1．項目審批、設計、試生產及驗收情況。開灤化工公司乳化炸藥生產線，根據原國防科工委民爆局《關於同意唐山開灤（集團）化工有限公司新建年產5000噸乳化炸藥生產線的批複》（委爆字〔2003〕58號）實施建設，由北京北方天亞建築工程設計研究所設計，2008年10月竣工。2009年3月，北京國科安聯科技諮詢有限公司出具了《唐山開灤（集團）化工有限公司5000噸/年乳化炸藥生產線建設項目投料試生產安全條件諮詢報告》。2009年4月，省國防科工局批複試生產。2009年6月，北京國科安聯科技諮詢有限公司出具了《唐山開灤（集團）化工有限公司年產5000噸乳化炸藥生產線建設項目安全驗收評價報告》。2009年8月，通過省國防科工局（受工信部委託）組織的驗收。

2010年11月，根據工信部《關於唐山開灤（集團）化工有限公司調整工業炸藥生產能力的批複》（工信安字〔2010〕108號），開灤化工公司對生產能力進行了調整，乳化炸藥由5000噸/年調增到10000噸/年。2010年12月，該項目通過煤炭科學研究總院爆破技術研究所的安全驗收評價。2011年4月，通過省國防科工局（受工信部委託）組織的擴能驗收。

2．生產工藝。乳化炸藥生產線採用河北成功機電有限公司SGR-3型乳化炸藥生產線工藝技術，主要由水相油相製備、乳化、冷卻、敏化、裝葯及包裝等工序組成，工藝過程如下：

水相製備：按工藝配方將定量的水加入到10m3的水相罐中，再將硝酸銨水溶液按配方比例要求加入水相罐中，待水相溶液達到工藝規定的要求后保溫備用。

油相製備：將油相材料加入到熔化槽中加熱熔化后，經油相泵、過濾器泵入油相製備罐中，當油相溫度達到工藝溫度時，關閉加熱系統保溫備用。

製藥及裝藥包裝：製備好的水、油相溶液泵送到靜態混合器、乳化器乳化，形成乳化基質；乳化基質經布料機、冷卻機送至敏化機進行複合敏化；敏化后的半成品送至自動裝葯機，包裝後生產的成品葯卷，人工送至中轉庫，由專用車運往總倉庫。

3．生產設備。主要有雙驅破碎機、水相溶解罐、油相製備罐、乳化器、浸冷機、連續敏化機、KP機、裝葯機、包裝機等。開灤化工公司先後向曉進公司購買了2台乳化炸藥自動裝葯機(以下簡稱曉進裝葯機），第1台裝葯機型號為RZZY6000，機號為0701B0303，恭弘=叶 恭弘片泵為14個恭弘=叶 恭弘片（1號裝葯機），安裝驗收時間為2007年2月；第2台裝葯機型號為RZZY6000-ⅡA，機號為0902B354，恭弘=叶 恭弘片泵為10個恭弘=叶 恭弘片（2號裝葯機），安裝驗收時間為2009年2月。發生爆炸的為1號裝葯機。

2013年7月底，曉進公司為開灤化工公司的2台裝葯機加裝了溫控和過載保護裝置。8月上旬，曉進公司為開灤化工公司檢修2號機的同時，對1號機進行了檢查並更換了軸承和密封。

4．定員定量。乳化炸藥製造工房由製藥、裝葯和包裝工序聯建而成，定員為15人，定量為2.5噸。

（三）爆炸發生時生產線實際狀況。

1．產品規格。當班生產的產品是大直徑2號岩石型乳化炸藥，規格Φ120mm×8kg。採用塑料膜包裝，外套編織袋，撕裂膜扎口。每3個葯卷裝在1個大塑料編織袋內，每袋重24kg。

2．現場狀況。事故生產線監控視頻畫面显示，爆炸發生前，未發現人員和設備異常。

3．人員位置。爆炸發生時，工房實有操作人員13人，分佈為：裝葯機上方平台1人，1號裝葯機工位1人，皮帶輸送機端部裝袋、扎口、縫口、推車10人，班長1人（位置不定）。

二、事故發生經過及搶險救援情況

（一）事故發生經過。

事故生產線控制室計算機和視頻數據显示：3月7日6時43分，生產線自動控制系統計算機送電。6時45分，工控系統開機，水相、油相開始加溫，初始溫度分別為79.9℃和66℃。8時06分，輸料螺旋啟動，開始向水相罐內加料。8時18分，停止加料。8時53分，水相化驗人員進行檢驗。10時18分，乳化器啟動。10時26分，乳化器停止。10時31分，切換水相製備B罐后，乳化器再次啟動。11時22分，乳化器停止。至11時25分，累計生產乳化炸藥428卷，計3424kg，其中1號機生產377卷，2號機生產51卷。11時25分，工房突然發生爆炸。

爆炸現場形成一個大爆坑和一個爆炸壓痕。大爆坑直徑5.22m，深1.27m。裝葯機位置的爆炸壓痕東西長3.5m，南北寬2m。

水相油相製備罐、乳化器、冷卻機基本完好並保持原來位置。敏化機被推到東側隔牆邊並側翻，存留的約80kg乳化炸藥，無燃燒爆炸痕迹。以上設備均未參与爆炸。

裝葯車間內有5台裝葯機，其中2台為曉進裝葯機，3台為KP裝葯機，自東向西依次排列。爆炸發生后，3台KP裝葯機基本完整，僅出現變形和扭曲（其喂料泵料斗變形、泵腔完整），與2台喂料泵倒在裝葯間內的西北角，另1台喂料泵在裝葯間內的北側，KP裝葯機及喂料泵未參与爆炸。2台曉進裝葯機徹底解體，無完整、完好的零部件，碎塊分佈於四周，正南偏西方向居多，參与了爆炸。

經計算，參与爆炸的乳化炸藥為977kg，折算成TNT炸藥當量約683.9kg。爆炸造成裝葯間主體結構摧毀，框架柱炸彎、炸倒，框架梁炸斷、炸塌，屋蓋炸碎，前後維護牆均炸飛。裝葯間東側的乳化敏化間主體結構及外牆基本完好，乳化敏化間與裝葯間的隔牆被向東推倒。裝葯間西側的包裝間主體結構受破壞，兩側外牆受損嚴重，裝葯間與包裝間的隔牆和山牆被向西摧毀，局部屋頂坍塌。周圍建築物的主體結構均沒有明顯的受損痕迹，主要是窗框、窗扇、門和玻璃破壞，最遠波及範圍294m。

（二）搶險救援情況。

事故發生后，11時40分，開灤化工公司向119、120及有關部門報告並組織自救。古冶消防大隊、120急救中心趕到事故現場后，破拆救出1名傷員（后醫治無效死亡）。13時，開灤救護大隊出動2个中隊參与救援，使用生命探測儀對現場進行了3次生命探測，未發現生命跡象。

17時30分，張傑輝副省長帶領省有關部門負責同志趕到事故現場，緊急召開現場調度會，與國家安全監管總局、工信部有關負責同志一起研究制定搶險救援、事故調查和善後處置等工作的具體措施。隨即成立現場指揮部，設立了專家組、現場搜救組、善後處理組、現場管控組、信息發布組等8個小組。專家組制定了詳細的搜救方案，對爆炸區域建築物進行破拆，對設備複位現場進行勘查，由公安部門牽頭組成4個搜救組，在方圓300米範圍內，由外向內進行搜救。

3月8日凌晨1時左右，調集專業救護大隊43人，專業建築施工人員70人，公安部門警力及消防隊員200餘人，動用挖掘機、吊車、生命探測儀、測爆儀等設備，清理現場碎屍和設備殘片。

3月10日，搶險救援結束。共清理土方約1000噸，建築垃圾約1200噸。收集可疑屍塊857塊。裝運硝酸銨5000kg，發泡劑3270kg，複合油相4825kg，氯化銨3120kg，氯化鉀2850kg，全部轉移到庫房封存。

三、事故原因及性質

（一）可排除引起爆炸的因素。

根據專家組報告、檢測報告和公安部門刑事調查報告，排除了人為破壞、雷電、靜電、過熱、現場乳化炸藥組分異常、火災引起爆炸和乳化炸藥自燃自爆等因素。

（二）爆炸原點認定。

通過對現場勘察、爆炸碎片、監控系統原始記錄和監控錄像的分析，確定爆炸原點為1號曉進裝葯機。

（三）直接原因。

曉進裝葯機恭弘=叶 恭弘片泵內存有死角，結構設計不合理，容錯能力低、風險大，存在固有缺陷。裝葯機轉子與轉子下端面和泵底上端面之間的物料摩擦、轉子上下端面與泵體端面之間金屬摩擦產生的熱積累，導致物料中的析晶含油硝銨發生熱分解，最終導致爆炸。

（四）間接原因。

1．曉進公司研發和生產裝葯機執行國家標準和行業標準不到位。

未按照《机械工業產品設計和開發基本程序》（JB/T5055-2001）規定，進行設計計算，並編寫計算書；未對技術設計進行評審並記錄；未驗證工藝規程、工序能力及工裝，未編寫樣機試製總結報告以及開展工序質量控制點活動等。

未按照《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）規定，對生產、使用、貯存和運輸易燃易爆物質和可燃物質的生產設備，根據其燃點、閃點、爆炸極限等不同性質採取避免摩擦撞擊的預防措施。

未按照《民用爆破器材企業安全管理規程》（WJ9049-2005）規定，對用於加工、輸送、存儲危險物品的各種設備器具，或有可能接觸危險物品的運轉部件選擇合理密閉方式，在設計製造時採取防止產生火花、靜電危害和不安全的机械摩擦、撞擊等措施。

未按照《爆炸性環境用非電氣設備》（GB25286.5-2010）規定，對無潤滑活動部件和固定部件之間能產生潛在易燃熱表面和/或机械火花的摩擦接觸等問題在間隙尺寸方面採取避免措施。

2．曉進公司生產的恭弘=叶 恭弘片泵裝葯機用於乳化炸藥生產存在安全隱患。曉進裝葯機恭弘=叶 恭弘片泵存在固有死角區域，而這些死角區域積累的不可置換的物料始終處於摩擦、擠壓狀態，容易產生熱積累。配合間隙小、內外定子曲面設計不合理、泵底環形槽設計不合理、外定子設計不合理等因素的存在，不斷產生和加劇恭弘=叶 恭弘片與內外定子之間、恭弘=叶 恭弘片上下切面與泵體端面之間、轉子上下端面與泵體端面之間的金屬摩擦。該恭弘=叶 恭弘片泵應用於乳化炸藥生產存在的固有缺陷，所帶來的爆炸風險無法通過日常維護保養完全消除，用於乳化炸藥生產存在安全隱患。

3．南京理工科技化工有限公司對曉進公司研發的大直徑恭弘=叶 恭弘片泵裝葯機出具的安全評價報告重要條款嚴重漏評。曉進裝葯機進入市場前，由南京理工科技化工有限公司進行了安全評價。該評價所依據的技術規範和標準不充分，未將《生產設備安全衛生設計總則》（GB5083-1999）等標準作為主要評價依據，評價報告《設備安全性檢查表》未對泵體內相對運動的零件可能產生的机械摩擦、撞擊等作出評價，也未提出相應的防範措施和建議。未按照《机械工業產品設計和開發基本程序》（JB/T5055-2001），對曉進裝葯機的設計計算、技術設計與開發評審、材料選擇、工藝工裝評審、型式試驗等項目作出評價。

4．開灤化工公司安全管理不到位。職工教育培訓不到位，隱患排查不徹底。《設備使用維修保養制度》、《設備檢修安全管理制度》內容不全，規定不嚴格，不能有效地規範設備保養和檢修，對乳化炸藥裝葯機大中修僅規定了檢修周期，未規定檢修內容，對關鍵零部件未規定定期強制更換的要求。

5．唐山市工信局對開灤化工公司安全生產大檢查不到位。未發現該公司存在的職工教育培訓不到位，隱患排查不徹底，《設備使用維修保養制度》及《設備檢修安全管理制度》內容不全、規定不嚴格等問題。

（五）事故性質。

唐山開灤（集團）化工有限公司“3·7”重大爆炸事故是一起因設備固有缺陷導致的生產安全責任事故。

四、責任認定及處理

（一）追究刑事責任的單位及人員。

對曉進公司及其有關人員涉嫌違法問題，由公安司法機關依法進行調查。對裝葯機設計研發、生產製造、安全評價、進入市場過程中涉及的有關單位及人員是否構成犯罪，由司法機關依法獨立開展調查處理。

（二）給予黨政紀處分的責任人員。

1．馬洪，男，1963年10月生，中共黨員，開灤化工公司總經理，全面負責公司生產經營管理工作，安全生產第一責任人。未認真履行安全生產管理職責，對本公司未嚴格執行生產安全操作規程、安全培訓不到位等問題指導、督促檢查不力。對事故發生負有主要領導責任。給予黨內嚴重警告處分、免去其開灤化工公司總經理職務。依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》（國家安全監管總局42號令）第18條第3項之規定，由省安全監管局處上一年年收入60%的罰款，計11.3萬元。

2．聞春城，男，1954年6月生，中共黨員，開灤化工公司黨委書記、董事長，公司法定代表人。未認真履行安全生產管理職責，對本公司未嚴格執行生產安全操作規程、安全培訓不到位等問題指導、督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任。給予黨內嚴重警告處分；由開灤（集團）公司根據企業管理規定給予相應處理；依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》（國家安全監管總局42號令）第18條第3項之規定，由省安全監管局處上一年年收入60%的罰款，計12.1萬元。

3．楊健，男，1964年9月生，中共黨員，唐山市工信局原材料工業處處長，負責民爆行業安全監管工作。作為民爆行業主管部門工作人員，履行安全監管職責不到位。給予行政警告處分。

（三）建議給予組織處理的責任人員。

1．張瑞璽，男，1962年9月生，中共黨員，開灤集團公司副總經理、黨委常委，分管非煤產業單位及改制子公司。對下屬的化工公司未嚴格執行生產安全操作規程、安全培訓不到位等問題監督不力。對事故發生負有領導責任。由省國資委紀委進行誡勉談話。

2．徐樹成，男，1964年12月生，中共黨員，唐山市工信局副局長、黨組副書記，分管原材料工業處。作為民爆行業主管部門領導，對本部門履行安全監管職責不到位問題負有領導責任。由唐山市紀委監察局進行誡勉談話。

（四）企業內部處理人員。

由開灤（集團）公司按照企業管理相關規定，追究化工公司主管安全的副總經理郭繼路、安全管理部長楊兆文、乳化車間主任黃現永等人相應的紀律責任。

（五）對開灤化工公司的行政處罰。

依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》（國家安全監管總局42號令）第16條第1項之規定，由省安全監管局處80萬元罰款。

（六）2014年“春節”和“兩會”期間，省國防科工局組織的安全生產大檢查，負責唐山地區督導工作的省市聯合督查組對開灤化工公司安全生產工作監督檢查不到位。省工信廳對省國防科工局予以通報批評，並責成唐山督查組成員寫出深刻檢查。

（七）按照《河北省民用爆炸物品安全管理實施辦法》第四條“各設區的市、縣級人民政府民用爆炸物品安全管理部門負責本行政區域內民用爆炸物品生產、銷售的安全監督管理”規定，由唐山市政府責成古冶區政府完善相關職能部門“三定”方案中的監管職責，切實加強對民用爆炸物品生產企業的監督管理。

五、事故防範措施建議

 

針對這起事故暴露出的問題，為深刻汲取事故教訓，進一步加強民爆行業安全生產工作，有效防範類似事故再次發生，提出如下措施建議：

（一）由工信部門對恭弘=叶 恭弘片泵在乳化炸藥生產過程中的安全性能重新進行鑒定和試驗。在未出鑒定結論前，停止使用該類型裝葯機。

（二）由工信部門建議國家將乳化炸藥裝葯機納入特種設備管理。

（三）進一步改進乳化炸藥裝葯機泵送系統，降低泵腔內机械摩擦、撞擊、擠壓和集葯死角帶來的風險。

（四）設備生產廠家應對使用單位做好安全技術交底，對民爆專用生產設備的風險進行有效辨識，並提出明確的風險管控措施，同時對使用維護及維修保養作出詳細說明。

（五）修訂和完善民爆行業管理法規和規程，健全各類民爆生產專用設備設施、產品質量安全管理制度規程。

（六）落實乳化炸藥裝葯機安全監測連鎖裝置的有效性，實現運行技術參數實時自動上傳生產線監控系統。

（七）工信部門要加強乳化炸藥裝葯機等專用設備的設計、製造、使用等環節的安全監管，嚴格市場准入，督促曉進公司認真執行國家標準和行業標準，並不斷完善相關技術規範，採取有效措施消除固有隱患。

（八）工信部門要大力推動民爆行業科技進步，加快現有工業炸藥生產裝備的升級換代，建立風險識別、評估、管控制度，加強危險因素辨識及風險分析，嚴格落實風險對策及措施，提高本質安全水平。

（九）工信部門要嚴格落實安全監管責任，按照管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營建設必須管安全的原則，不斷完善民爆行業安全生產監管體系。要深入持久地開展“打非治違”工作，進一步完善機制、落實責任，着力解決突出矛盾和問題。

省政府唐山開灤（集團）化工有限公司

“3·7”重大爆炸事故調查組

2014年11月10日

調查報告：

天津濱海中塘鎮“10·28”重大火災調查報告出爐  

調查報告：山東濱源化學有限公司“8•31”重大爆炸事故  

調查報告：雲南香格里拉縣獨克宗古城“1·11”重大火災事故

調查報告：河南平頂山“5·25”特別重大火災事故

山東濰坊壽光市龍源食品有限公司“11·16”重大火災事故調查報告

調查報告：廣東揭陽市“3·26”重大火災事故

40人死亡，損失近1億，“3·1”特別重大道路交通危化品燃爆事故調查報告

調查報告：吉林市“3•5”重大車輛燃燒事故

調查報告：江蘇連雲港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故

調查報告：滬昆高速湖南邵陽段“7·19”特別重大道路交通危化品爆燃事故

調查報告：臨沂金譽石化有限公司 “6·5”罐車泄漏重大爆炸着火事故

調查報告：南昌市“2·25”重大火災事故

調查報告：河北保定張石高速浮圖峪五號隧道“5·23”重大危險化學品運輸車輛燃爆事故

調查報告：台州大東鞋業有限公司“1•14”重大火災事故

調查報告：宜賓恆達科技有限公司“7•12”重大爆炸着火事故