2014年3月5日7時05分，吉林市富康木業有限公司租用吉林市平安客運有限責任公司名下的通勤大客車在運送職工上班途中發生燃燒，當場造成10人死亡，17人受傷，直接經濟損失1134.86萬元。 事故發生后，國家安全監管總局和吉林省委、省政府高度重視。國家安全監管總局局長楊棟樑、副局長王德學作出重要批示，對事故查處、善後處理、吸取教訓和加強道路營運安全工作提出了明確要求，並派總局監管二司和應急指揮中心領導到吉林指導工作。吉林省委書記王儒林、省長巴音朝魯等領導作出批示，要求全力救治傷員，儘快查明原因，嚴肅追究責任。吉林省委副書記竺延風、副省長王化文帶領省政府有關部門主要負責人當即趕赴事故現場，指導傷員救治和善後處理，組織開展事故調查，併到醫院看望傷員。吉林市委、市政府認真落實各級領導指示、批示，迅速啟動應急預案，有序開展事故搶險救援、善後處理和傷員救治等工作。 依照國家有關法律法規，經省政府批准同意，3月6日，成立了由省安全監管局、省監察廳、省公安廳、省總工會、省交通運輸廳、吉林市政府有關領導及相關人員組成的吉林省政府“3.5”重大車輛燃燒事故調查組。調查組聘請防火、火災調查和汽車發動機、非金屬材料以及車身設計等方面的專家組成了專家組，並邀請吉林省人民檢察院全程參加事故調查工作。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故經過、事故原因、應急處置以及人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、人員的處理以及事故防範和整改措施建議。 一、基本情況 （一）事故客車情況。 事故客車車牌號碼吉BA2057，京通牌BJK6100E型普通客車，北京市交通客車製造廠（已工商註銷）生產製造，出廠日期1999年5月1日，原發動機號00314729，現發動機號CA6113-1B00207939，核載56人。強制報廢期2019年6月18日，安全技術檢驗有效期至2014年6月30日，機動車交通事故責任強制保險有效期至2014年7月18日。1999年6月18日於北京市初次註冊登記，2009年6月轉籍吉林市，現登記住所為吉林市昌邑區文廟街江灣路四號江城賓館，實際所有人張彩霞，無道路營運許可證。事發當天行駛里程約19公里，行駛時間約1小時25分鐘，發生事故時實載43人。 （二）事故客車駕駛員情況。 事故客車駕駛員付宜傑，男，1963年4月4日出生，吉林省吉林市船營區人，1983年8月8日初次申領大型貨車機動車駕駛證。1984年2月15日取得大型客車准駕資格，現持有準駕A1A2車型機動車駕駛證(有效期至2014年8月)，同時持有道路旅客運輸從業資格證書。事發當天付宜傑無酒後駕駛跡象，亦無違章信息。 （三）事故客車非法掛靠營運情況。 事故客車原為北京市非營運車輛。2009年6月，該車以非營運車輛轉籍吉林市，掛靠於吉林市平安客運有限責任公司名下，長期非法從事旅遊包車、校車、通勤車等營運活動 2009年11月1日、2010年11月1日，吉林市平安客運有限責任公司與吉林市富康木業有限公司兩次簽訂書面協議，使用該車為富康木業有限公司提供有償通勤服務。2011年11月1日協議終止后，雙方口頭商定繼續由該車按原協議履行有償通勤服務義務至事故發生。 （四）事故客車換裝報廢發動機總成情況。 2010年7、8月間，事故客車在吉舒公路缸窯鎮路段運送旅客途中，發動機缸體（00314729）因頂缸破裂，無法修復。車主張彩霞得知后，擅自指使他人非法從吉林市開源報廢汽車回收有限責任公司西關拆解車間承包租賃業戶耿武手中購買國家明令銷毀、禁止交易使用的報廢貨車發動機總成(CA6113-1B00207939)，並將其安裝在事故客車上繼續使用。2012年年末該發動機總成大修，2014年3月3日更換了二缸缸套等部件。 （五）事發地道路和天氣情況。 事故發生路段位於吉林市船營經濟開發區迎賓大路吉長高速引線3公里處（距吉林市富康木業有限公司正門東100米）。事故路段的技術指標、交通安全設施的設置情況均符合國家和行業相關標準規範。事故發生時，路況良好，能見度較好。 （六）事故相關單位情況。 1.吉林市富康木業有限公司。 吉林市富康木業有限公司成立於1998年，外商獨資企業（新加坡），註冊資本1000萬美元，法人代表（總經理）樊之秋，在冊員工393人。經營範圍：生產銷售實木地板、複合地板及傢具部件，產品全部出口美國及歐洲。 2.吉林市平安客運有限責任公司。 吉林市平安客運有限責任公司成立於2002年，民營股份制企業,註冊資本30萬元人民幣，法人代表（總經理）陳英林，在冊員工175人，名下客運班車1台、旅遊包車84台，非營運車輛84台,共169台車輛。道路運輸經營許可證有效期至2014年6月9日。經營範圍：縣內、縣際、市際、省際班車客運和包車客運。 3.吉林市松江機動車檢測有限公司。 吉林市松江機動車檢測有限公司成立於1987年，吉林市城市公共交通集團有限公司全資子公司，國有獨資企業,註冊資本187萬元人民幣，法人代表（總經理）宋立功，在冊員工40人。機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證及計量認證證書有效期均至2016年1月9日。經營範圍：機動車安全技術檢驗和環保檢測。 4. 吉林市吉廣機動車檢測有限公司。 吉林市吉廣機動車檢測有限公司成立於2011年，民營獨資企業，註冊資本50萬元人民幣，法人代表（總經理）咸永強，在冊員工28人。機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證及計量認證證書有效期均至2014年12月19日。經營範圍：機動車安全技術檢驗和環保檢測。 5.吉林市開源報廢汽車回收有限責任公司。 吉林市開源報廢汽車回收有限責任公司成立於2005年7月13日，註冊資本60萬元人民幣，法人代表李海金，下設三個車間：西關車間（實際控制人丁洪衛）、江南車間（已於2012年獨立成立了吉林市勝亞報廢汽車回收有限責任公司）、興盛車間（自成立之日起未開展經營活動）。經營範圍：報廢汽車回收、拆解；廢舊黑色、有色金屬（不含稀貴金屬）收購及銷售；化工產品（不含危險化學品）、金屬材料、電器机械及器材、五金工具、塑料製品（不含農膜）和日用百貨批發兼零售。 二、事故發生經過及應急處置情況 （一）事故發生經過。 事故發生當日5時40分，付宜傑駕駛事故客車從吉林市船營區城市人家裝飾公司門前出發。5時45分，車主張彩霞於船營區雪園日本料理門前上車后，陸續接送16名吉林市松花江中學學生。6時25分，學生於吉林市松花江中學全部下車后按日常路線接送吉林市富康木業有限公司43名職工，期間車主張彩霞下車回家。7時05分，該車行駛至迎賓大路小光村牌子（距吉林市富康木業有限公司正門東100米）附近時，坐在車內最後一排左側座位的富康木業公司職工孫立國（已死亡）突然大喊：“火！”（車上其他人員證實其座椅後面和下面均有火苗）。同車第五排職工張偉立即撥打119報警，司機付宜傑緊急將車停於路邊，隨即開門與其他職工跳下車，使用滅火器滅火併協助車內其他人員下車。此時車後部火勢迅速蔓延，車內未及逃離的部分職工砸窗跳車，余者擁向車門（位於車右前方）逃生。7時10分，吉林市公安消防支隊到場。7時15分，火勢被撲滅。 （二）事故應急處置情況。 2014年3月5日7時05分，吉林市公安消防支隊作戰指揮中心接警后，立即調派4台消防車趕赴現場，並通知公安、交警、應急辦和120急救中心等單位到場。相關部門迅速組織滅火救援，傷員救治、現場勘查、秩序維護等工作，並對事故現場實施了交通管制。吉林市政府接到報告后立即啟動應急救援預案，成立事故處置指揮部，全力開展人員救治和善後處理工作。7時15分，全部傷員被送至吉林市第三醫院緊急救治。11時46分，傷亡人員的基本情況全部查清，10名遇難者遺體被送至吉林市天怡堂殯儀館妥善安置。13時50分，事故現場清理完畢，事發路段恢復通行。 國家安全監管總局、公安部接到事故報告后，分別派出工作組和專家於當晚趕到事故現場，指導事故善後和查處工作。吉林省、吉林市兩級政府及相關部門积極做好遇難人員家屬安撫及受傷人員的救治工作。 在各方积極努力下，事故救援及善後處理工作平穩有序。3月12日，10名遇難人員的賠付工作完成。目前，住院治療的 17名傷員除1人留院治療，已全部出院。 三、事故原因和性質 （一）直接原因。 吉BA2057號大型普通客車更換的報廢貨車發動機總成(CA6113-1B00207939)燃油管及密封墊片老化，導致燃油滲漏；由於私自改裝為渦輪增壓，並使用了失效的增壓器和規格型號不統一的噴油器，導致發動機熱負荷加大,排溫大幅升高，引起發動機倉着火；發動機倉使用了未加防護的聚氨酯材料，致使發動機倉火勢加大；發動機倉檢修口蓋使用了易燃、可燃材料，且有孔洞與車廂連通，使火焰進入車廂；車廂頂部、側部、座墊均使用聚氨酯發泡材料，導致車輛整體迅速燃燒；車廂過道設有並使用了邊座，且違反相關規範要求在車廂後部安全門通道設置了乘客座椅，影響人員疏散、逃生，致使事故擴大。 （二）間接原因。 1．吉林市平安客運有限責任公司安全生產主體責任不落實，安全生產規章制度執行不嚴格，管理不到位。違法將事故客車掛靠名下從事非法營運活動，對掛靠客車“掛而不管”。未依法對事故客車實施有效的安全管理，未對該車駕駛員進行定期安全培訓，致使事故客車長期存在重大安全隱患運行。 2.吉林市富康木業有限公司安全生產主體責任不落實，安全生產規章制度不健全，管理不到位。該公司未依法設立安全生產管理部門和專職管理人員，相關人員不掌握車輛安全技術要求，未認真核實事故客車營運許可，致使該公司疏於對租用的通勤客車安全管理，對職工安全常識和逃生自救互救能力培訓不到位。 3. 吉林市開源報廢汽車回收有限責任公司長期未執行市政府的“六統一”要求，長期採取承包租賃方式從事回收、拆解報廢汽車經營業務，長期疏於對承包租賃業戶收購（拆解）報廢汽車、銷售拆解零部件等經營活動的管理。致使報廢發動機總成（CA6113-1B00207939）流入市場。 4.吉林市松江機動車檢測有限公司執行機動車安全技術檢驗規章制度不嚴格，管理混亂，違法出具虛假檢驗合格報告，致使事故客車先後於2012年8月28日和2013年6月24日兩次違法通過機動車安全技術檢驗。 5.吉林市吉廣機動車檢測有限公司執行機動車安全技術檢驗規章制度不嚴格，工作管理存在漏洞，違法出具虛假檢驗合格報告，致使事故客車先後於2012年10月31日和2013年11月14日兩次違法通過機動車安全技術檢驗。 6.事故客車車主張彩霞法制觀念淡薄，長期非法營運。嚴重違反安全生產法律法規，違法換裝國家明令銷毀、禁止交易使用的報廢發動機總成。未對該車實施有效的安全管理，致使該車長期存在重大安全隱患運行，為了自己的利益而無視乘客生命。 7.事故客車駕駛員付宜傑法制觀念淡薄，協助非法購買並參与換裝報廢發動機總成（CA6113-1B00207939）。長期駕駛機件不符合標準、存在安全隱患的機動車，致使該車發生重大燃燒事故。 8.開源報廢汽車回收有限責任公司租賃業戶耿武法制觀念淡薄，非法回收、拆解無手續報廢車（吉A22728），並出售其發動機總成（CA6113-1B00207939），導致重大事故發生。 9.汽車維修工劉爽法制觀念淡薄，受張彩霞雇傭，參与購買並違法將報廢車（吉A22728）發動機總成（CA6113-1B00207939）換裝到事故客車（吉BA2057），導致重大事故發生。 10.吉林市交通運輸部門安全監管責任落實不到位。 （1）吉林市運輸管理處組織開展道路客運市場管理和監督檢查工作不力，對吉林市平安客運有限公司多台掛靠車輛以及多台非營業性車輛非法營運檢查監管不到位。 （2）吉林市交通運輸局組織開展道路運輸行業安全監管工作不到位，對吉林市運輸管理處履行監管職責情況失察失管，督促檢查不到位。 11.吉林市質監部門對機動車安全技術檢驗機構監管不力。 （1）吉林市質監局質量處履行監督管理職責不到位，對吉林市松江機動車檢測有限公司和吉林市吉廣機動車檢測有限公司長期違法檢驗、出具虛假報告等問題監管不力。松江公司和吉廣公司長期普遍存在不按照規定的程序和標準對發動機號碼進行比對檢查的行為。松江公司授權簽字人門志峰自2012年6月至事故發生前始終不在授權簽字人崗位上工作，松江公司出具的《機動車安全技術檢測報告》上“門志峰”的簽字和蓋章均不是其本人所為，而是由未經培訓考核並取得資質的其他人員代替其簽字和蓋章。 […]
