違規作業 中毒后溺亡 有限空間又出事故致3死 17人被追責！

2019年6月5日16時40分許，廣東佛山順德區北滘鎮廣東智能製造創新示範園區（會展片區）一在建污水處理工程發生一起中毒溺水事故，造成3人死亡。

近日，廣東佛山市應急管理局公布了該起事故調查報告。

調查組查明，事故直接原因為

含硫化物的地下水通過存在嚴重施工質量問題的檢查井和管道進入污水管網，併流入事故井內，產生大量硫化氫；現場作業人員違規作業，救援人員盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業環境當中，在吸入硫化氫后，喪失行動能力，相繼溺水，造成3人死亡。

附：調查報告全文

順德區“6·5”較大中毒事故調查報告

2019年6月5日16時40分許，位於順德區北滘鎮廣東智能製造創新示範園區（會展片區）一在建污水處理工程（以下簡稱“涉事污水處理工程”）發生一起中毒溺水事故，造成3人死亡（以下簡稱“6·5”較大事故）。

事故發生后，市委書記魯毅、市長朱偉、常務副市長蔡家華立即作出指示批示，要求抓緊搜救人員，加強排查現場周邊安全隱患，防止發生次生事故；要求吸取事故教訓，舉一反三，排查整治安全隱患。省應急管理廳黨組書記、廳長王中丙兩次就事故救援和善後處理工作作出批示，並派出工作組督促指導事故救援、善後處理和事故調查等工作。市應急管理局主要領導、分管領導第一時間到現場指揮救援工作。市區鎮參与救援指揮的領導在6月5日21時召開事故現場處置會，部署事故救援善後工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規要求，佛山市人民政府成立由市紀委監委、應急管理局、公安局、住房城鄉建設局、生態環境局、水利局、司法局，市總工會和順德區人民政府負責同志組成的事故調查組，對順德區“6·5”較大事故開展調查。調查組委託有資質的技術服務機構協助調查。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢測鑒定、專家論證、查閱資料，查明事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因和暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防範措施建議。

一、事故基本情況

（一）工程項目概況

2018年6月28日，因廣東省智能製造創新示範園區為新開發區域，排污管網尚未建成，對園區內企業的投產和運營帶來較大影響，為臨時收集已落戶園區的美的庫卡智能製造產業基地（以下簡稱“庫卡”）、大疆世界無人機創新項目（以下簡稱“大疆”）兩個項目產生的污水，佛山中德工業服務區管理委員會提請順德區人民政府在庫卡和大疆周邊建設一個日生活污水處理量約800噸的分散式處理裝置，收集兩個項目產生的污水。2018年7月27日，順德區人民政府經徵求有關部門和單位意見及區政府常務會議研究，同意在廣東省智能製造創新示範園區（會展片區）建設一個分散式污水處理裝置，建設費用納入潭州國際會展中心二期及配套項目Ⅲ包，並由Ⅲ包建設單位佛山市順德順鐵物業發展有限公司負責建設。

佛山市順德順鐵物業發展有限公司將涉事污水處理項目分為污水處理系統設備安裝工程和污水管網鋪設工程，並分別由兩個施工單位建設：污水處理系統設備安裝工程經公開招標由廣東順通建設有限公司實施；污水管網鋪設工程經公司研究，決定由潭州會展中心二期及配套項目Ⅲ包C標施工單位江西國新建設工程有限公司實施。

（二）事故現場基本情況

事故現場位於順德區北滘鎮廣東省智能製造創新示範園區（會展片區）在建分散式污水處理工程建設項目的污水處理安裝工程工地現場，事發構築物為一新建成的污水提升泵集水井。事故井北側為庫卡，南側為順德區北滘鎮東西流向的細海河，東側為空地，西側為污水處理工程已建成的污水處理設備（包括2個污水罐和集裝箱式污水站）。

事故現場及污水管網平面示意圖如下：

上圖中，圓形表示檢查井；箭頭方向為事故井來水方向，虛線部分未連通。除KK1檢查井內向庫卡廠圍網邊衛生間方向有150毫米直徑PVC管、跨細海河段為HDPE材質300毫米直徑頂管外，其餘管道為PE材質300毫米直徑波紋管。檢查井為混凝土底板，水泥砂漿徹磚結構，井口直徑0.6至0.7米。集水井1、集水井2均為鋼筋混凝土結構，其中集水井2為事故井，長寬深凈空分別為2.58米×2.0米×3.03米，留有2米×1.2米井口。事故井上有用鋼管搭設的施工腳手架;井口蓋板上放有一台功率為30KW的污水潜水泵。

（三）參建單位情況

1.涉事污水處理項目建設單位

佛山市順德順鐵物業發展有限公司（以下簡稱“順鐵公司”），統一社會信用代碼：91440606MA4UWQJH7R,類型：有限責任公司（國有獨資），住所：佛山市順德區樂從鎮嶺南大道南2號中歐中心D東1層117室，法定代表人：黎頌泉，註冊資本：人民幣壹拾伍億元，成立日期：2016年10月24日，經營範圍：房地產開發經營，園林綠化工程和市政工程建設，物業管理服務，貨運代理，倉儲服務（不含危險化學品）。上述經營範圍內依法須經批準的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動。順鐵公司為廣東（潭州）國際會展中心二期及配套項目Ⅲ包及涉事污水處理項目的建設單位。

2.涉事污水處理項目污水處理系統設備安裝工程施工單位

廣東順通建設有限公司（以下簡稱“順通公司”），統一社會信用代碼：914405146698514721，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：汕頭市潮南區峽山義英新寨小區一棟305房，法定代表人：陳正傑，註冊資本：人民幣壹億貳仟零捌萬元，成立日期：2007年12月21日，經營範圍：建築工程施工總承包，市政公用工程施工總承包，電力工程施工總承包，水利水電工程總承包，消防設施工程專業承包，电子與智能化工程專業承包，鋼結構工程專業承包，環保工程專業承包，建築裝修裝飾工程專業承包，建築裝飾工程設計，防水防腐保溫工程專業承包，地基基礎工程專業承包，土石方工程專業承包，園林綠化工程，體育場地施設工程，廣告牌製作及安裝。上述經營範圍中內依法須經批準的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動。登記機關：汕頭市潮南區工商行政管理局。持有《建築業企業資質證書》，證書編號：D244012928，有效期：至2020年12月20日，資質類別及等級：建築工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、消防設施工程專業承包壹級、电子與智能化工程專業承包壹級；建築裝修裝飾工程專業承包壹級。發證機關：廣東省住房和城鄉建設廳，發證時間：2018年5月31日。持有《安全生產許可證》，許可範圍：建築施工，有效期：2017年9月30日至2020年9月30日。經建設單位順鐵公司按照招標程序，確定順通公司為涉事污水處理項目的污水處理系統設備安裝工程的施工單位，並於2019年1月25日簽訂工程施工合同，工期總天數為30個日曆天。

3.涉事污水處理項目污水管網鋪設工程施工單位

江西國新建設工程有限公司（以下簡稱“江西國新”），統一社會信用代碼：91360100683473551P，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：江西省南昌市西湖區桃苑西路24號，法定代表人：姜華林，註冊資本：人民幣壹億零陸佰捌拾萬元整，成立日期：2009年01月23日，經營範圍：建築防水工程，房屋建築工程，市政公用工程，室內外裝飾工程，建築幕牆工程，鋼結構工程，土石方工程；地基與基礎工程、體育場館設施工程、消防工程、水利水電工程、公路工程、機電設備工程、園林綠化工程；鐵路工程；電力工程；礦山工程；環保工程；通信工程；園林古建築工程；城市及道路照明工程。上述經營範圍內依法需經批準的項目，需經相關部門批准後方可開展經營活動。登記機關：南昌市市場和質量監督管理局。持有《建築業企業資質證書》，證書編號：D136074316，有效期：至2021年04月26日，資質類別及等級：市政公用工程施工總承包壹級，發證機關：中華人民共和國住房和城鄉建設部，發證時間：2018年1月25日。該公司為涉事污水處理項目污水管網鋪設工程施工單位，甘露擔任該工程項目經理。

4.涉事污水處理項目的污水處理系統設備安裝工程施工隊

吳耿奎為施工隊負責人（以下簡稱“吳耿奎施工隊”），吳耿奎本人不具備任何施工資格，其組建的工程隊為臨時召集沒有任何勞動隸屬關係的人員組成，不具備任何施工資質。該工程隊承接施工單位順通公司非法轉包的污水處理設備安裝工程。

（四）事故人員傷亡情況

1.鄧萬成，男，漢族，1957年8出生，湖北省隨州市人，為吳耿奎施工隊成員，事故工程雜工，未與吳耿奎簽訂勞動合同，在事故中死亡。

2.鄒豪財，男，漢族，1975年11月出生，廣東省廉江市人，持有建築施工特種作業操作資格證（建築電工），為吳耿奎施工隊成員，事故工程電工，未與吳耿奎簽訂勞動合同，在事故中死亡。

3.高鄧林，男，漢族，1993年12月出生，廣西岑溪市人，持有建築施工特種作業操作資格證（建築電工），為吳耿奎施工隊成員，事故工程電工，未與吳耿奎簽訂勞動合同，在事故中死亡。

（五）直接經濟損失情況

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故直接經濟損失為421.7萬元。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

因事故現場人員全部死亡並且事故發生地無視頻監控，經調查相關證據印證，還原事故經過如下：

2019年6月5日9時30分許，涉事污水處理工程設備安裝施工人員鄒豪財、高鄧林和鄧萬成三人乘坐粵Y101Y3號牌麵包車進入廣東省智能製造創新示範園區（會展片區），前往設備安裝工程工地施工作業。施工場所為一新建成的污水提升泵集水井（以下簡稱“事故井”），施工作業內容為：先抽幹事故井裡面的積水，然後通過手動拉鏈葫蘆將2台污水泵調放到事故井的井底，固定好水泵在事故井的底部，再接水管連接到地面西側的污水罐。

14時左右，事故井的積水已排至接近井底，但水管仍有來水，現場雜工鄧萬成在事故井內進行排水、清淤等作業。此後，作業人員通過手動拉鏈葫蘆將1台污水泵吊放至事故井的井底。

16時31分，施工隊負責人吳耿奎（事發時在廣州市增城區）接到現場施工人員鄒豪財電話，反映現場有人遇險，電話在通話1分02秒后突然斷線。

16時32分，吳耿奎電話通知其工人樂二華（事發時在禪城區）到工地了解情況，同時要求樂二華馬上撥打120通知救援。120接報后，北滘派出所、北滘醫院先後派出人員趕往現場。救援人員到達現場后，因3名作業人員已沉入井中，經對現場及周邊進行搜索，未發現遇險人員，遂離開。樂二華離開現場到北滘和樂從等鄰近醫院尋找3名失蹤的作業人員。

17時56分，北滘鎮專職消防隊在接到第二次返回現場的樂二華的報警電話後到達現場組織救援。18時50分，佛山市消防救援支隊特勤大隊到達現場增援。19時38分，打撈出第一名失蹤作業人員，19時42分，打撈出第二名失蹤作業人員，19時55分，打撈出第三名失蹤作業人員。經現場醫護人員檢查后確認無生命體征，宣布3人死亡。

公安機關屍體檢驗結論：三名死者為溺水死亡，三人血液中均檢出甲硫醚成分（甲硫醚是硫化氫中毒者體內代謝成分）。

（二）事故應急處置情況

1.事故信息接報和應急處置情況

佛山市公安局110指揮中心（120專線）於2019年6月5日16時49分接報后，指令順德區公安局、北滘派出所和北滘醫院安排就近人員及救護車趕往現場進行救援處置。17時35分，110指揮中心再次接報后，通知北滘鎮專職消防隊出動1輛消防水罐車5名戰鬥員、1輛消防器材車3名戰鬥員到場處置。18時50分調派佛山市消防救援支隊特勤大隊1輛消防車6名戰鬥救援人員到現場支援。救援人員組織對事故井進行抽水搜救，並使用救援工具開展失蹤人員打撈，於19時38分、19時42分、19時55分先後打撈出三名失蹤作業人員，經醫護人員檢查確認無生命特徵。

2.地方政府和相關部門應急響應情況

順德區黨委、區政府接到事故信息報告后，立即啟動應急響應，迅速組織區公安、消防、應急、安監、住建、城管、環保等部門按照職能職責，開展事故應急處置工作。佛山市應急管理局、住房城鄉建設局、生態環境局領導同志迅速趕赴現場指揮應急救援工作。市區鎮參与救援指揮的領導在6月5日21時召開事故現場處置會，部署事故救援善後工作。

3.事故善後處置情況

順德區北滘鎮政府成立由鎮應急辦、安監、公安、綜治、宣文辦組成的綜合協調組和3個由綜治、人社、專業社工機構、建設及施工單位組成的家屬善後工作組，協調事故善後處理工作。

4.應急處置評估結論

順德區各級黨委、政府決策科學合理，應急機制及時有效，現場救援處置措施得當，信息報送準確及時，善後工作有序有效。

三、事故原因及性質認定

（一）事故直接原因

事故調查組組織事故現場勘驗7次，收集、製作詢問筆錄13份，形成檢驗、檢測、測繪、勘驗等報告10份。通過大量調查取證及分析論證工作，排除高處墜落、物體打擊、觸電等導致事故及作業人員死亡的可能性。調查組認定，事故直接原因為：含硫化物的地下水通過存在嚴重施工質量問題的檢查井和管道進入污水管網，併流入事故井內，產生大量硫化氫；現場作業人員違規作業，救援人員盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業環境當中，在吸入硫化氫后，喪失行動能力，相繼溺水，造成3人死亡。

1.工程存在嚴重質量問題：含硫化物的地下水通過存在嚴重施工質量問題的檢查井和管道進入污水管網，併流入事故井，產生大量硫化氫。

（1）事故井內水體源於管網周邊地下水

現場勘驗發現，污水管網部分檢查井及管道密封性不佳，事故污水管網周邊地下水豐富，地下水通過存在嚴重施工質量問題的檢查井和管道進入污水管網，併流入事故井。

（2）事故井內水體檢測出高濃度硫化物

調查發現，事故工程周邊土壤存在嚴重污染現象，通過檢測發現，事故井及其相連的檢查井水體均檢出濃度不一的硫化物，其中事故井內水體硫化物濃度最高，達到4.07mg/L,超過《地下水質量標準》（GB/T14848-2017）規定的V類地下水標準（>0.10mg/L）40倍。含硫化物的水體在地下密閉、半密閉的厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下，可能分解產生硫化氫。

（3）事故井內測出高濃度硫化氫

事故調查組在對事故井進行抽排水作業的過程中，同步使用多功能便攜式檢測儀對事故井內的硫化氫氣體進行監測。現場監測硫化氫濃度數據變化如下：上午9時56分開始對事故井進行抽水至11時10分期間，硫化氫濃度在本底值到40ppm之間波動。11時10分至11時38分期間，硫化氫濃度在本底值到檢測儀量程上限（100ppm）之間波動，其中兩次瞬間達到檢測儀量程上限（100ppm）。11時38分左右，事故集水井內水位降低至露出大疆廠方向進水管的同時，檢測儀显示的硫化氫濃度迅速上升，超出檢測儀量程，並保持在超量程狀態。檢測儀取出井外后，儀器讀數迅速降低至本底水平。

通過抽排事故井還原作業環境和硫化氫濃度同步監測，判定3名死者的作業環境中硫化氫極有可能達到立即威脅生命或健康濃度（≥100ppm），遠超《工作場所有害因素職業接觸限值 第1部分：化學有害因素》（GBZ2.1-2007）規定的工作場所最高容許濃度（10mg/m3，約6.7ppm）。 

（1）作業人員死亡原因為溺水死亡

事發后，公安機關對死者屍體進行了檢驗，認定三名死者死亡原因為溺水死亡，且沒有依據支持三人生前曽遭受過外力攻擊。屍體檢驗說明同時指出：如果三名死者生前先觸電，再溺水死亡，無法通過屍檢判斷出死者生前是否有觸電過程。如果死者生前先吸入有毒有害氣體，再溺水死亡，可以通過檢驗死者心血，來判斷生前吸入過何種氣體。

（2）排除作業人員直接溺水死亡可能

事發當天14:00左右，現場工人鄒豪財拍攝作業照片一張，並通過微信發送其工友李廷振。照片內容與抽幹事故污水收集池后所見可相互印證（見下圖）。從該照片反映的情況可知，事發前有水流經管道匯入事故井，現場採用潜水泵抽水以維持井內低水位，作業人員通過移動式扶梯進入井內從事清淤等作業。由於井內水位極低，如未出現井內水位上升（排水量小於來水量）及其他因素導致作業人員喪失行動能力的情形，無法造成井內人員淹溺。在作業人員具備行動能力的情況下，由於潜水泵故障、停止工作或來水量增大導致水位上升的特徵十分明顯，井內水位亦不可能在短時間內上升到致人淹溺的高度，井內人員可迅速通過扶梯逃生，不至於淹溺死亡，更不至於造成後續進入井內救援的鄒豪財淹溺死亡。因此，排除鄒豪財等3人直接溺水死亡可能。相關人員溺亡前，應有其他因素致其喪失行動能力，方可造成3人先後遇難。

（3）排除作業人員高處墜落、物體打擊和觸電等導致事故可能

事故現場腳手架主要用於潜水泵等設備設施在事故井中的升降作業，腳手架完好，未見受力結構破壞；未發現人員攀爬作業的跡象；死者屍體未見明顯摔傷、砸傷痕迹。從鄒豪財生前與吳耿奎最後一次通話可知，此時已有工人遇險，在如此小的作業場地內，先後發生導致3人死亡的高處墜落、物體打擊等事故可能性極低。結合現場設備設施的完好性和死者屍體外觀情況分析，排除高處墜落、物體打擊導致事故可能。事發當天非雷電天氣，事故現場未接通市電或者工業用電，附近庫卡園區有兩台箱式變壓器，距離事故井約50m，距離較遠，無漏電風險。現場潜水泵抽水作業採用一台雅馬龍品牌、型號YML9500、額定輸出功率7.5kW的單三相等功率汽油發電機；發電機外殼及支撐框架均為金屬材料，直接與地相連，能夠起到防漏電的作用。將事故井積水抽排后未發現潜水泵接線存在明顯破損，因此從設備設施的分佈和完好性進行技術分析，基本排除施工現場使用市電或者工業用電漏電引發觸電、汽油發電機漏電引發觸電或雷電電擊導致事故的可能。

3名死者中有兩人長期從事電工作業，尤其是鄒豪財1996年7月12日即已取得低壓電工特種作業操作證，具有專業電工基礎知識(包括防高處墜落、物體打擊的基礎知識)，應能夠做好預防觸電、高處墜落和物體打擊的安全準備工作，發生高處墜落、物體打擊和觸電的可能較小。現場的呼救通話時長1分02秒，求援人鄒豪財通話中提及有工人遇險，事後就再聯繫不到鄒豪財。由於高處墜落或物體打擊的危害特徵明顯，而且發生原因也很直觀，若鄒豪財發現高處墜落或物體打擊導致工友遇險，中間又可以打出電話求救，其應會採取相應的避險措施，因此推斷鄒豪財也不會再因高處墜落或物體打擊遇險。鄒豪財作為具有23年專業電工工齡的操作人員，具備豐富的防觸電知識（或經驗），出現險情時，其第一反應應為立即關停汽油發電機並切斷電源（此後事故井水面不斷上升，說明此前用於排水的潜水泵已停止工作，亦可推斷鄒豪財已切斷現場電源），因而不會造成其自身觸電。因此從工人的專業知識、救援過程、現場狀況等方面進行推理分析，進一步排除作業過程中高處墜落或物體打擊觸電等導致事故的可能。

（4）死者心血檢出硫化氫在人體內代謝物

事故發生后，抽取3名死者的心血樣本送由廣東省測試分析研究所（中國廣州分析測試中心）檢測，發現死者心血中含有硫化氫中毒的代謝物甲硫醚，證實3名死者生前吸入硫化氫。

（5）現場違規作業

現場作業人員違規作業，一是在進入事故井作業前及作業過程中，未採取強制通風措施，以稀釋事故井內危害物質、保證足夠的新鮮空氣供給；二是作業前和作業過程中未對井內氧氣、有毒氣體等濃度進行檢測，確保其符合安全要求；三是井內作業人員未佩戴符合安全要求的個人防護用品，直接暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業環境中；四是險情發生后，井外人員錯誤判斷險情，切斷現場電源，致使作業現場降水用潜水泵停止工作，井內水位上升，並在未佩戴隔絕式空氣呼吸器等符合要求的個人防護用品的情況下，即盲目進入事故井施救，造成事故擴大。

（二）事故間接原因

1.施工企業未依法履行安全生產主體責任

作為污水處理系統設備安裝工程中標單位，順通公司將工程違法轉包給不具備相應資質的個人吳耿奎組織實施，且未履行任何安全管理責任；吳耿奎施工隊組織的施工現場安全管理混亂，沒有按規定進行圍蔽，沒有安全警示標誌，沒有操作規程；未對施工現場進行安全風險辨識評估；未對施工現場開展隱患排查治理；未對施工作業人員進行安全教育培訓；對有限空間作業，未按規定提供符合標準的監測、通風設備，未按規定提供施工人員個人防護用品和應急救援裝備，未督促作業人員按照有限空間作業的有關操作規程施工；污水管網鋪設工程施工單位江西國新建設工程有限公司建設的管網存在嚴重施工質量問題，導致含硫化物地下水進入檢查井，引發施工人員中毒。上述施工建設單位均對事故發生負有責任。

2.建設單位違規建設、安全監管不力。

涉事污水處理工程未按規定報批報建、涉事污水處理項目通過細海河河涌的污水管網鋪設工程未按規定報批、涉事污水處理項目未開展環境評價工作，導致涉事污水處理工程從源頭開始缺失監管，作為建設單位的順鐵公司對此負主要責任。

同時，順鐵公司對順通公司和江西國新公司承攬的項目沒有履行安全監管職責，對發包項目的安全管理、檢查流於形式，對施工現場檢查發現的問題督促整改落實不到位，未發現順通公司違法轉包行為、未發現江西國新公司工程存在嚴重質量問題。順鐵公司對事故發生負有管理責任。

3.有關部門指導跟進不到位

佛山中德工業服務區管理委員會（順德片區建設局）作為承擔統籌協調和推進三龍灣順德片區公共基礎設施建設的部門，對涉事污水處理工程項目指導、跟進不到位，對建設單位未依法報建報批等違法行為失察。

4.監管部門履職不到位

涉事污水處理項目未報建報批，順德區住房城鄉建設和水利局對此指導不足，履職不到位。涉事污水處理項目未按規定進行環境評價，順德區環境運輸和城市管理局北滘分局（環保）履職不到位。涉事污水處理工程通過細海河河涌的污水管網鋪設工程未經審批，作為細海河河涌管理單位的北滘鎮國土城建和水利局（水利）在項目建設前曾到現場參与管道鋪設方案的現場研究，但未提出、未督促該項目辦理審批，履職不到位。涉事污水處理工程存在多項違法建設行為，作為負責轄區內違法建設查處工作的北滘鎮環境運輸和城市管理局（城管）履職不到位。順德區國有資產管理局對國資企業順鐵公司安全生產檢查、督查不到位，指導順鐵公司落實安全生產職責不到位。

（三）事故性質

經調查認定，順德區“6·5”較大中毒事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故相關責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見如下：

（一）建議移交司法機關處理人員（1人）

吳耿奎，男，漢族，1980年1月出生，廣東省佛山市人。涉事污水處理項目污水處理系統設備安裝工程施工隊負責人。違法承接工程，沒有依法履行安全生產主體責任。施工現場安全管理混亂，沒有按規定進行圍蔽，沒有安全警示標誌，沒有操作規程；未對施工現場進行安全風險辨識評估；未對施工現場開展隱患排查治理；未對施工作業人員進行安全教育培訓；對有限空間作業，未按規定提供符合標準的監測、通風設備，未按規定提供施工人員個人防護用品和應急救援裝備，未督促作業人員按照有限空間作業的有關操作規程施工，對事故發生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪，已於2019年6月13日被公安機關立案偵查，6月20日被取保候審，建議追究其刑事責任。

（二）建議公安機關立案偵查人員（2人）

1.陳正傑，男，漢族，1969年1月出生，廣東省汕頭市人，順通公司法定代表人、董事長。順通公司違法轉包工程給無施工資質的吳耿奎施工隊，且未對轉包工程落實安全監督管理，嚴重違反工程施工和安全生產有關法律法規規定，陳正傑作為企業主要負責人未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負有責任。建議公安機關對其涉嫌刑事犯罪行為立案偵查。

2.甘露，女，漢族，1972年1月出生，江西省南昌市人，江西國新建設工程有限公司市政一級建造師，廣東（潭州）國際會展中心二期及配套項目Ⅲ包C標段及涉事污水處理工程污水管網鋪設工程項目經理。涉事污水管網鋪設工程無施工圖、污水檢查井沒有按照技術標準施工；鋪設的污水管網建成后在尚未正式驗收投入使用已經嚴重變形、脫節、錯口、下沉，存在嚴重施工質量問題。甘露作為項目經理，對涉事污水處理工程污水管網鋪設工程未按規定組織施工且存在嚴重質量問題負有責任，對事故發生負有責任。建議公安機關對其涉嫌刑事犯罪行為立案偵查。

（三）建議給予黨紀處分人員和責任追究人員（14人）

1.涉事區屬國有企業人員（7人）

（1）黎頌泉，男，漢族，1976年月1月出生，中共黨員，順鐵公司黨委書記、董事長、法定代表人，公司安全生產領導小組組長，主持集團公司黨委、董事會工作，統籌集團公司投融資、經營管理工作。未認真履行職責，對公司項目一部及質安部工作督促檢查不到位，對公司相關領導及工作人員履職不到位問題失察；對涉事污水處理項目存在的未報批報建行為、施工現場混亂、安全生產隱患突出等問題失察。對此負重要領導責任。建議予以誡勉。

（2）施偉雄，男，漢族，1982年6月出生，中共黨員，順鐵公司黨委副書記、總經理，公司安全生產領導小組副組長，主持集團公司經營班子工作，統籌、協調工程建設項目建設工作。未認真履行職責，對公司項目一部及質安部工作督促檢查不到位，對公司相關領導及工作人員履職不到位問題失察；對涉事污水處理項目存在的未報批報建行為、施工現場混亂、安全生產隱患突出等問題失察。對此負重要領導責任。建議予以誡勉。

（3）潘英華，男，漢族，1971年6月出生，中共黨員，順鐵公司副總經理，公司安全生產領導小組常務副組長，主要分管資金財務部、項目二部、質安部。未正確履行職責，對質安部安全生產檢查流於形式、檔案資料不健全等問題督促管理不到位；對涉事污水處理項目污水管網施工方江西國新公司工程質量存在嚴重問題失察；對涉事污水處理項目設備安裝施工現場安全管理混亂、安全生產隱患突出等問題失察。對此負主要領導責任。建議給予黨內警告處分。

（4）趙朋輝，男，漢族，1981年2月出生，中共黨員，順鐵公司副總經理，公司安全生產領導小組副組長，主要分管公司項目一部和項目四部建設業務。未正確履行安全生產管理職責，未督促指導項目一部將涉事污水處理項目按規定進行報建報批；未督促指導項目一部對涉事污水處理項目開展環境影響評價工作；未嚴格履行安全生產管理職責，疏於對建設項目的安全管理，對涉事項目的安全檢查不到位，對施工現場存在的安全管理混亂等問題失察。對此負主要領導責任。建議給予黨內警告處分。

（5）區健文，男，漢族，1977年7月出生，中共黨員，順鐵公司項目一部部長，主要負責部門的整體統籌工作，包括對外的聯繫溝通、部門人員分工和職責管理以及項目管理。未正確履行安全生產管理職責，對涉事污水處理項目未按規定進行報建報批、未開展環境影響評價；對涉事污水處理項目設備安裝工程中標方順通公司的違法轉包行為失察、對涉事污水處理項目污水管網施工方江西國新公司工程質量存在嚴重問題失察；對涉事污水處理項目安全管理不到位，對施工現場存在的安全管理混亂等問題失察。對此負有直接責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

（6）鄺仁達，男，漢族，1961年8月出生，中共黨員，順鐵公司質安部部長，公司安全生產領導小組安全辦主任，主要負責公司內部及所發包項目的安全生產監督和指導工作。未正確履行職責，對涉事污水處理項目安全生產檢查流於形式、安全管理檔案不健全等問題管理不到位；對涉事污水處理項目污水管網施工方江西國新公司工程質量存在嚴重問題失察；對涉事污水處理項目設備安裝施工現場安全管理混亂、安全生產隱患突出等問題失察。對此負有直接責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

（7）張睿，男，漢族，1986年12月出生，入黨积極分子，順鐵公司項目一部工程師，主要負責項目一部所負責的項目的現場管理，包括進度、質量、安全、驗收等工作。未正確履行安全生產管理職責，對涉事污水處理項目未按規定進行報建報批、未開展環境影響評價；對涉事污水處理項目污水管網施工方江西國新公司工程質量存在嚴重問題失察；對涉事污水處理項目施工現場安全管理混亂、安全隱患突出、施工人員未按規程作業等問題管理不到位。對此負有直接責任。建議停職檢查，延長入黨考察期。

2.相關政府部門工作人員（7人）

（8）蔣雲峰，男，漢族，1984年3月出生，群眾，現任佛山中德工業服務區管理委員會順德片區建設局規劃建設部工作人員，負責跟進涉事污水處理項目建設。未認真履行職責，只跟進項目工程進度，沒有過問、檢查該項目報建報批手續是否齊備。對此負有直接責任。建議對其批評教育。

（9）恭弘=叶 恭弘永新，男，漢族，1966年8月出生，中共黨員，現任順德區環境運輸和城市管理局北滘分局副局長，分管環保業務板塊。未認真履行職責，對涉事污水處理項目未依法進行環境影響評價即開工建設失察。對此負有主要領導責任。建議予以誡勉。

（10）周偉雄，男，漢族，1968年10月出生，中共黨員，現任順德區環境運輸和城市管理局北滘分局常務副局長，分管執法股。未認真履行職責，對涉事污水處理項目違法建設行為失察，對污水管網穿過細海河河底的違法建設行為失察。對此負有主要領導責任。建議對其談話提醒。

（11）梁鍵荘，男，漢族，1971年9月出生，中共黨員，現任順德區環境運輸和城市管理局北滘分局執法股股長。未認真履行職責，對涉事污水處理項目違法建設行為失察，對污水管網穿過細海河河底的違法建設行為失察。對此負有直接責任。建議予以誡勉。

（12）陳景江，男，漢族，1974年7月出生，中共黨員，現任順德區北滘鎮國土城建和水利局總工室主任，分管三防水利股。未認真履行職責，在明知涉事污水處理項目污水管網穿過細海河河底的情況下未督促項目按規定進行報批。對此負有直接責任。建議予以誡勉。

（13）梁劍坤，男，漢族，1970年8月出生，中共黨員，現任順德區國有資產管理局黨委副書記，分管安全生產工作。未認真履行職責，對下屬企業順鐵公司在安全生產工作方面督促指導不力。對此負主要領導責任。建議對其談話提醒。

（14）梁智佳，男，漢族，1977年3月出生，中共黨員，機構改革前任順德區環境運輸和城市管理局供排水科科長，改革后現任順德區住房城鄉建設和水利局供排水管理科科長，改革前後一直負責分散式污水處理工程行業管理工作。未認真履行職責，在順德區政府徵求建設涉事污水處理項目意見時，未提出該項目應納入行業主管規劃；在收到順德區政府常務會議決議同意涉事污水處理項目建設文件后，未指導、督促建設單位辦理報建報批手續。對此負有直接責任。建議予以誡勉。

（四）對有關責任單位的處理建議

1.廣東順通建設有限公司對事故發生負有責任，建議佛山市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，對順通公司及其法定代表人陳正傑實施行政處罰，並按有關規定納入全國安全生產失信聯合懲戒管理。

2.廣東順通建設有限公司存在違法轉包行為，建議佛山市住房和城鄉建設局報請廣東省住房和城鄉建設廳降低其資質等級或吊銷資質證書。

3.江西國新建設工程有限公司對事故發生負有責任，建議佛山市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，對江西國新實施行政處罰，並按有關規定納入全國安全生產失信聯合懲戒管理。建議順德區建築行政主管部門責成並督促該公司對建設的存在嚴重施工質量問題的檢查井和管道進行整改。

4.佛山市順德順鐵物業發展有限公司未對涉事污水處理項目進行報批報建和環境影響評價，對事故負有責任，建議順德區安委會協調督促順德區住建、環保、水利、應急等相關主管部門根據《中華人民共和國環境保護法》、《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國河道管理條例》、《中華人民共和國安全生產法》等法律法規規定，對其相應違法行為實施行政處罰。

（五）其他建議

1.責令順德區人民政府向佛山市人民政府作書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作，杜絕同類事故發生。

2.責成順德區人民政府牽頭組織相關部門研究完善對涉事項目的相關審批手續，細化落實後續監管責任。

五、事故的主要教訓

（一）參建各方沒有牢固樹立安全發展理念，安全監管缺失

涉事項目建設過程中建設單位沒有把項目報批報建，中標單位違法轉包，施工單位安全脫管，整個工程風險嚴重、隱患突出。反映出相關參建單位在項目建設過程中，沒有牢固樹立以人民為中心的發展理念，沒有堅守發展決不能犧牲人的生命未代價的安全生產紅線，生命至上的意識淡薄。

（二）企業不落實安全生產主體責任，一線施工人員缺乏對崗位的風險認知

吳耿奎施工隊不具備任何施工資質違法承攬工程，施工現場未做任何安全防範措施，無圍蔽、無安全警示標識、無操作規程。未對項目進行安全評估和風險辨識，對有限空間作業，無配備檢測監測設備，無為工人配備勞保防護裝備。施工前無崗位培訓和技術交底，三名施工人員雖然有兩名持有建築施工特種作業操作資格證，但是只具備電工常識，不掌握有限空間作業常識，不懂得有限空間作業“七不”要求，不懂得勞動防護，在出現突發情況時盲目施救，擴大了事故損害後果。

（三）重點工程重大項目建設存在機制體制不合理的問題

順德區北滘鎮廣東智能製造創新示範園區（會展片區）作為地方政府重點推進的工程項目，順德區政府專門抽調相關部門的工作人員組成標后監管小組實施監管，但對於涉事污水處理項目等分散、臨時、小型的非標項目，標后監管小組不實施監管。而由於涉事項目在標后監管地段，其他監管部門容易造成誤解，導致監管盲區。

（四）監管部門安全生產“三個必須”落實不到位，認識有偏差

涉事污水處理項目因無報批報建，行業主管部門對其日常監管不足，這種未履行審批和報建手續的項目“管不到”、“難以管”的思想直接導致日常監管的缺位，一定程度上放縱了施工方的違法違規建設行為。

六、事故防範措施建議

（一）牢固樹立安全發展理念

各級人民政府要堅持以人民為中心的發展理念，貫徹落實習近平總書記關於安全生產的重要指示精神，進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產責任制，夯實安全生產“三個必須”，以機構改革為契機，釐清、明確各級各部門的安全生產職責，建立科學合理的考核問責機制，確保安全生產紅線不可觸碰。順德區安全生產委員會要牽頭排查重點工程建設項目存在的安全監管問題，完善機制，堵塞漏洞，做到行業主管部門各司其職、各負其責、齊抓共管，徹底清除監管真空、推諉扯皮的空間。

（二）嚴厲打擊建築施工違法行為

佛山市住房城鄉建設局要牽頭各級建築施工主管部門完善日常監管機制，加大對建築施工領域的執法檢查力度，督促建築施工企業落實安全生產主體責任，嚴厲打擊違法轉包分包、掛靠等行為，堅決杜絕“以包代管”、“包而不管”的現象。對不落實安全生產主體責任的企業，要分級分類建立問題清單台賬，實施掛牌公示、聯合懲戒、重點監管、執法監察，督促其徹底消除隱患，堅決做到不安全不開工。要強化工程質量監管機制，進一步壓實工程建設、設計、監理、施工、勘察、質監、檢測等各方主體責任，對工程建設設計不合理、實施不規範、質量不達標的，全面落實整改，確保生產安全。

（三）切實加強有限空間作業安全管理

佛山市安全生產委員會要牽頭組織各級各部門持續深入開展有限空間作業安全專項整治，推動生產經營單位完善有限空間作業安全生產制度和規程並嚴格執行。要嚴格遵守“先通風、再檢測、後作業”的原則，對從事有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，加強有限空間作業安全管理。

（四）持續強化安全生產教育

各級各部門要強化事故警示教育，普及安全常識和自救互救技能，提升全民安全防範意識。各行業主管部門要督促企業落實安全生產主體責任，落實崗位風險辨識，落實全員崗前培訓及技術交底，讓全體員工清晰知曉崗位風險和應急處置方法，定期開展有針對性的突發事件應急演練，確保發生險情后能夠及時、有效、科學處置，最大限度減少人員傷亡。

調查報告：

（1）天津濱海中塘鎮“10·28”重大火災調查報告出爐  

（2）調查報告：山東濱源化學有限公司“8•31”重大爆炸事故  

（3）調查報告：雲南香格里拉縣獨克宗古城“1·11”重大火災事故

（4）調查報告：河南平頂山“5·25”特別重大火災事故

（5）山東濰坊壽光市龍源食品有限公司“11·16”重大火災事故調查報告

（6）調查報告：廣東揭陽市“3·26”重大火災事故

（7）40人死亡，損失近1億，“3·1”特別重大道路交通危化品燃爆事故調查報告

（8）調查報告：吉林市“3•5”重大車輛燃燒事故

（9）調查報告：江蘇連雲港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故

（10）調查報告：滬昆高速湖南邵陽段“7·19”特別重大道路交通危化品爆燃事故

（11）調查報告：臨沂金譽石化有限公司 “6·5”罐車泄漏重大爆炸着火事故

（12）調查報告：南昌市“2·25”重大火災事故

（13）調查報告：河北保定張石高速浮圖峪五號隧道“5·23”重大危險化學品運輸車輛燃爆事故

（14）調查報告：台州大東鞋業有限公司“1•14”重大火災事故

（15）調查報告：宜賓恆達科技有限公司“7•12”重大爆炸着火事故

（16）調查報告：唐山開灤（集團）化工有限公司“3·7”重大爆炸事故

（17）調查報告：江蘇省蘇州崑山市中榮金屬製品有限公司“8·2”特別重大爆炸事故

（18）調查報告：株洲市醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠“9·22”重大爆炸事故

（19）調查報告：河南長垣縣皇冠歌廳“12·15”重大火災事故

（20）調查報告：廣東惠東縣“2•05”重大火災事故

（21）調查報告：雲南東盟聯豐農產品商貿中心 “3·04”酒精燃爆重大事故

（22）調查報告：騰龍芳烴(漳州)有限公司“4·6”爆炸着火重大事故

（23）調查報告：鄭州市金水區西關虎屯新區“6·25”重大火災事故

（24）調查報告：河北省寧晉縣“7.12”非法生產煙花爆竹重大爆炸事故 

（25）調查報告：開封通許“1·14”重大煙花爆竹爆炸事故 

（26）調查報告：畢節市“5·2”瓦斯爆炸重大事故 

（27）調查報告：天津河西區君誼大廈1號樓“12·1”重大火災事故 

（28）調查報告：哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司“8·25”重大火災事故

（29）調查報告：四川達州市“2018·6·1”重大火災事故

（30）調查報告：大理“6·11”火災事故

（31）調查報告：濟南齊魯天和惠世製藥有限公司“4·15”重大着火中毒事故

（32）調查報告：揚州佳鑫廢舊物資回收有限公司“12·26”一般起重傷害事故

（33）調查報告：山東威海市“5·25”中毒窒息事故

（34）調查報告：內蒙古銀漫礦業“2•23”重大事故

（35）調查報告：衡水市翡翠華庭“4 · 25”施工升降機轎廂墜落重大事故（PDF下載）

（36）調查報告：廣西百色酒吧坍塌事故

（37）調查報告：英國格倫費爾高層公寓火災

（38）調查報告：南昌方大特鋼“5·29”事故