炸藥是怎麼爆炸的……

2014年9月22日15時15分許，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人在倉庫區收集晾曬的“穀殼炸藥”時發生重大爆炸事故，造成14人死亡、45人受傷，直接經濟損失1669.86萬元。

事故發生后，國務院，國家安監總局，省委、省政府領導高度重視。國務院副總理馬凱，國務委員王勇，國家安監總局局長楊棟樑，省委書記徐守盛，省長杜家毫，省委常委、常務副省長陳肇雄，副省長張劍飛等領導同志分別作出指示批示，要求全力開展救援工作，千方百計救助傷員，儘快查明事故原因，依法嚴肅處理，舉一反三，逐廠加強對煙花爆竹等易燃易爆物品安全生產監管，嚴防類似事故發生。接到報告后，省政府、株洲市和醴陵市政府等立即啟動相應的事故應急救援預案，迅速開展事故救援和善後處理等工作。

按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，2014年9月23日，省人民政府批准成立了由省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會、株洲市人民政府有關負責同志參加的省政府株洲市醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠“9•22”重大火藥爆炸事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），並依法邀請省人民檢察院派員參与事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、檢測鑒定和專家技術分析，查明了事故發生經過、事故原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業：醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠

1.企業概況：醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠（以下簡稱“南陽煙花廠”）由“醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠”和“醴陵市浦口三環出口花炮廠”兩廠於2014年7月1日整合而成。原醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠成立於2001年11月16日，兩廠整合后， 2014年9月15日在醴陵市工商行政管理局進行了工商註冊登記變更，註冊企業名稱為“醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠”，登記註冊號為430281000017326，位於醴陵市浦口鎮保豐村，系合夥企業，法定代表人夏雪祥，股東有夏雪祥、彭昌凱、潘德文、潘德財、鄧汝平、陳培根和付宗根等7人，註冊資金87.5萬元，確定經營範圍為煙花類小禮花類（B、C）級生產。2014年9月15日經湖南省安全生產監督管理局審批頒發了《煙花爆竹安全生產許可證》，證書編號：（湘）YH安許證字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，許可生產範圍：組合煙花類（C）級。取得安全生產許可證后直到事故發生時該企業未到工商行政管理部門辦理經營範圍變更登記。

該廠法定代表人夏雪祥、安全生產分管負責人付宗根分別取得了煙花爆竹生產企業主要負責人安全資格證；專職安全員付華村、馮良慧兩人分別取得了煙花爆竹生產企業安全管理人員資格證；另有12人取得了《特種作業操作證》，其中涉葯工種10人、保管和搬運工種各1人。

該廠佔地面積240畝，共有工、庫房等建築物124棟，建築總面積7291㎡。現有三個生產工區，分屬夏雪祥、付宗根和朱興衛（系原醴陵市浦口三環出口花炮廠股東）所有，三個工區各自獨立生產、獨立經營、單獨核算、自負盈虧。

2.企業整合情況。整合前，原醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠在醴陵市工商行政管理局註冊登記，企業安全生產許可證有效期至2013年2月4日止，許可生產小禮花類（B、C）級。原醴陵市浦口三環出口花炮廠，醴陵市工商行政管理局註冊，企業安全生產許可證有效期至2013年12月8日止，許可範圍為小禮花類（C）級，企業法定代表人為付宗根。內有付宗根、朱興衛兩條獨立的生產線。

原相鄰兩廠在安全生產許可證分別到期后，根據當地政府產業規劃及政策引導和企業生產需要，兩廠法人於2013年8月口頭協商整合改造，2014年7月1日正式簽署框架協議，就地重建了新的南陽煙花廠。

3.企業安全生產許可證辦證過程情況。

⑴設計情況。醴陵陶瓷工業建築設計有限公司對南陽煙花廠進行了平面設計，2013年8月出具了平面設計圖紙。

⑵安全評價情況。湖南金能安全科技有限責任公司（下稱“金能公司”）於2014年3月26日承接了南陽煙花廠的安全評價，派項目負責人陳曉敏、評價師孫道武2人進行現場勘查。2014年7月8日該公司出具了南陽煙花廠煙花生產條件安全現狀評價報告，作出了“組合煙花類（C級，單筒藥量<25g；其中小禮花單筒內徑≤30mm，圓柱形噴花內徑≤52mm）產品的生產條件符合安全要求”的安全評價結論。

⑶安全生產許可證申報及辦理情況。南陽煙花廠於2014年7月15日向醴陵市安監局提交了《安全生產許可證申請審批表》；醴陵市安監局 於7月17日簽署了審核意見；株洲市安監局於8月25日簽署了現場審查意見，9月5日簽署了《安全生產許可證申請審批表》的審查意見；湖南省安監局於9月15日受理該企業安全生產許可證申請，並於當日審批核發了該企業《煙花爆竹安全生產許可證》，證號：（湘）YH安許證字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，許可生產組合煙花類（C）級。

4.事故區域庫房情況。事故發生在該廠夏雪祥工區的倉庫區域，設計圖紙標有6棟無藥材料倉庫和1棟1.3級成品倉庫。

經調查，該生產區域實際有7棟庫房、1棟烘房、1棟收發室、1個存葯洞、1個工棚、1個車棚。庫房均為單層平房，磚牆承重、木樑結構、石棉瓦屋蓋。

5.產品生產相關工藝及規定。該廠生產的煙花產品屬於小禮花類，呈圓球形，內裝有效果件、開球炸藥；採用“穀殼炸藥”作為開球炸藥，“穀殼炸藥”由澱粉膠、穀殼和黑火藥配製而成。按照國家標準規定，“開球葯”製造必須在危險品生產區相應特殊工房（1.1級工房）進行，單人單棟、且有防護屏障，安全距離達到規定要求；手工直接接觸煙火藥的工序應使用銅、鋁、木、竹等材質的工具，不應使用鐵器、瓷器和不導靜電的塑料、化纖材料等工具盛裝、掏挖、裝築（壓）煙火藥；煙火藥、黑火藥、含葯半成品及成品生產、製作、裝卸、搬運過程中應輕拿、輕放、輕操作，不應有拖拉、碰撞、拋摔、用力過猛等行為。“穀殼炸藥”等採用日光乾燥時，應在專用曬場進行，嚴禁將藥物直曬在地面上。“曬場應由專人管理，同時進入場內不得超過2人，非管理和操作人員不應進入曬場”。

經調查，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠在安全生產許可證到期后，企業整合期間繼續生產了小禮花，並製作“穀殼炸藥”。在高溫季節停產後，於 2014年9月2日開始非法組織生產， 9月15日獲得安全生產許可證后，超許可範圍生產球體外徑＞30mm的小禮花，同時在倉庫區違規進行“穀殼炸藥”、小禮花等生產。

6.事發當天事故區域人員分佈情況。事發當天共有68人在該庫區上班，事故發生時有63人在其內作業，其中：107#食堂1人，109#庫房有9人，110#中轉間有1人作業，111#庫房有21人在進行“小禮花”手工敷球作業，112#庫房有3人在進行“小禮花”机械敷球、12人在進行“小禮花”手工敷球作業；113#庫房有管理人員1人、並有12人在進行“小禮花”鑽孔安引作業；112#庫房東側曬坪有3人在制“穀殼炸藥”。

（二）設計單位：醴陵市陶瓷工業建築設計有限公司

醴陵市陶瓷工業建築設計有限公司（下稱“醴陵陶瓷設計公司”），2008年6月4日成立，住所為醴陵市左權路148號中銀大廈，法定代表人王新寧，企業法人營業執照註冊號430281000000707，註冊資本人民幣100萬元整。經營範圍：建築陶瓷工程、日用陶瓷工程諮詢、設計、總承包服務，工業與民用建築工程設計諮詢服務，陶瓷技術研發及技術服務。組織機構代碼67556952-9。醴陵陶瓷設計公司與南陽煙花廠經口頭約定進行設計。

經調查，該公司在承擔南陽煙花廠總平面圖設計時，違反《煙花爆竹工程設計安全規範》（GB 50161-2009）強制性條款第5.3.6條中關於“1.3級倉庫與庫區值班室內部最小允許距離的”規定， 1.3級倉庫與值班室之間的最小允許距離應為35米，設計為25米；設計圖紙不規範，未出具設計說明書，未簽署設計日期等。

（三）安全評價單位：湖南金能安全科技有限責任公司

湖南金能安全科技有限責任公司於2008年1月25日成立，位於長沙高新開發區麓谷麓龍199號麓谷商務中心A棟4樓，法定代表人盛興旺，註冊資本人民幣500萬元整，企業法人營業執照註冊號為430104000004458（3-1）N，屬國有控股企業。經營範圍：第一類（包括金屬、非金屬礦採選業、石油加工業、化學原料、煙花爆竹製造業等）、第二類（包括尾礦庫等）的安全評價等。安全評價機構資質等級為甲級，評價區域為全國，證書編號為APJ-（國）-515，2011年1月10日首次獲證，有效期至2015年12月31日止。該公司與南陽煙花廠於2014年3月26日簽訂安全評價委託，對其生產條件進行安全評價。

經調查，該公司在對南陽煙花廠進行安全評價時，違反評價規範規定，所作出的安全評價結論與企業現場實際情況不符，安全評價現場複查驗收不到位。2014年6月27日公司評價人員在該廠檢查時發現了19條主要問題向南陽煙花廠提出整改要求之後，沒有對整改情況進行現場複查確認。在庫房布局及用途與設計不符、事故倉庫區烘房未拆除、黑火藥存葯洞未搬遷、108#成品倉庫與113#值班室安全距離不符合規範要求等情況下，出具了南陽煙花廠煙花生產條件安全現狀評價報告，並做出了“南陽煙花廠組合煙花類（C級，單筒藥量<25g；其中小禮花單筒內徑≤30mm，圓柱形噴花內徑≤52mm）產品的生產條件符合安全要求”的安全評價結論。同時，在調查期間向調查組提供安裝了20個攝像頭（實際只有8個）的不實資料。

（四）黑火藥供貨單位：醴陵市恆興黑火藥製造有限公司

醴陵市恆興黑火藥製造有限公司（以下簡稱“恆興公司”），系原醴陵市文旦坡煙花材料廠與另3家企業年初重組的公司。位於醴陵市南橋鎮洪源村，主要負責人瞿幕雲，已辦理安全生產許可證，編號（湘）YH安許可證字〔2014〕082956-1，許可範圍為黑火藥（粒狀），有效期至2017年1月13日。

經調查，該公司是南陽煙花廠長期的黑火藥供貨單位，2013年2月5日至2014年9月15日期間，在南陽煙花廠未取得安全生產許可證非法從事煙花爆竹生產期間，恆興公司違規向南陽煙花廠銷售黑火藥。

（五）產品採購單位：湖南匯通貿易有限公司

湖南匯通貿易有限公司（下稱“匯通貿易公司”）於1998年2月24日成立，住所為長沙市韭菜園路28號富利大廈，法定代表人唐正武，註冊資本人民幣320萬元整，企業法人營業執照註冊號430000000020908（S），公司類型為有限責任公司，經營範圍：煙花類（B、C、D）級、爆竹類（B、C）級（出口批發）等。組織機構代碼18380976-8，煙花爆竹經營（批發）許可證編號（長）YHPF〔2013〕0028，倉儲設施地址為瀏陽市關口辦事處楊溪湖村，有效期2013年4月12日至2015年4月11日。

經調查，該公司在2013年2月5日至2014年9月14日南陽煙花廠非法從事煙花爆竹生產期間，違規採購了南陽煙花廠非法生產的煙花爆竹。

（六）原材料的供貨單位：醴陵市群樂化工貿易有限責任公司

醴陵市群樂化工貿易有限責任公司（下稱“群樂化工有限公司”）於 2014年1月20日註冊成立，住所為醴陵市白兔潭鎮金牛居委會福主廟組，法定代表人易首平，註冊資本人民幣268萬元整，企業法人營業執照註冊號430281000040718（1-1）S，系有限責任公司，經營範圍：高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、硫磺等。株洲市安全生產監督管理局於2014年1月13日向其核發了《危險化學品經營許可證》（湘株安經（乙）字〔2013〕H1-000001），許可經營範圍為高氯酸鉀、氯酸鉀、硝酸鉀、鋁粉、鋁鎂粉等，有效期至2017年1月12日止。

經調查，該公司在2013年2月5日至2013年7月南陽出口煙花廠非法從事煙花爆竹生產期間，向其提供了高氯酸鉀等易制爆原材料。

（七）氣象情況

據醴陵市氣象局提供的氣象證明，事故發生當日15時至16時，當地氣溫28℃，風向為西北風，風速為微風，濕度為44%。

（八）當地政府及有關部門的監管情況

1、醴陵市浦口鎮黨委、政府：浦口鎮政府按安全生產“屬地監管”原則，負責全鎮範圍內的安全生產工作，受醴陵市安監局的委託，負責轄區內安全生產行政執法，由浦口鎮安監站負責轄區企業生產安全日常監管，鎮安監站副站長鄧元生負責駐廠安全監管。2013年以來，浦口鎮黨委委員、武裝部部長賀勇鋒、浦口鎮安監站潘旭、鄧元生多次到原南陽煙花廠檢查，發現該廠安全生產許可證到期后仍組織生產、改變工房用途等問題，多次下發停產整改等相關執法文書，並向醴陵市安監局報告了該廠違法違規組織生產的問題。

經調查，該鎮工作中存在履職不到位的問題，一是對企業長期超員、超藥量生產、擅自改變工（庫）房用途和2014年9月15日後超許可範圍生產等違法違規行為處置不力，對安全生產許可證到期仍違法組織生產企業未採取有效措施整改到位。二是對全鎮安全生產監管工作組織不力，對相關人員履行職責督促指導不到位，落實醴辦發[2013]16號《關於印發〈醴陵市2013年下半年安全生產集中整治行動工作方案〉的通知》不到位，未及時發現和掌握全鎮安全生產許可證到期的煙花爆竹企業違法生產的情況，未及時掌握全鎮安全生產工作中存在的重大事故隱患。

2.醴陵市安監局：負責全市煙花爆竹企業安全生產監督管理，內設的安全生產執法大隊負責浦口鎮安全生產計劃執法、日常監管和煙花鞭炮原材料市場的安全監管工作。內設的煙花爆竹監察股負責相關安全生產證照的審定和報批工作。

經調查，該局履行安全生產監管職責不到位。一是對企業長期超人員、超藥量生產、擅自改變工房用途和2014年9月15日以後超許可範圍生產等違法違規行為處置不力。二是現場檢查和下達執法文書不規範，監管中兩次現場檢查發現違規生產問題，未下發執法文書。2014年3月5日，在浦口鎮政府會議室，一次性對浦口鎮煙花爆竹安全生產許可證到期企業下發現場處置措施決定書21份。三是配合對南陽煙花廠辦理安全生產許可證現場審查把關不嚴。2014年7月16日-17日，株洲市安監局實地審查該企業時發現其安全生產條件不符合要求的問題，要求其督促指導、整改后再上報。但該局相關人員未到現場審查確認，在企業整改不到位的情況下，相關人員分別簽署符合條件、同意上報的相關意見。四是履行煙花鞭炮原材料市場的安全監管不到位，未及時發現黑火藥等煙花鞭炮原材料出售給安全生產許可證到期企業。五是文件分發工作失職，醴陵市安委會重要文件未及時送達相關單位。

3.醴陵市質監局：組織對煙花爆竹產品質量的監督，承擔產品質量抽查工作。在2013年3月8日、2014年3月19日兩次到南陽煙花廠進行抽樣檢查時，均沒有按照規定檢查和發現南陽煙花廠安全生產許可證已於2013年2月到期的問題。

4.醴陵市工商局：負責依法查處應當取得而未取得許可或者其他批准文件、營業執照、超出核准登記的經營範圍、擅自從事應當取得許可或者其他批准文件方可從事的經營活動的違法經營行為。

經調查， 2013年3月，白兔潭鎮工商所發現了浦口南陽鞭炮煙花廠《安全生產許可證》到期，2013年4月11日對其下達了《責令改正通知書》（醴白工商令改字[2013]83號）， 責令“停止相關經營活動”。醴陵市工商局在2013年度例行普查時發現南陽鞭炮煙花廠沒有按時進行年檢， 2013年8月5日在《株洲日報》登發《責令限期年檢公告》，9月6日再次登發《催檢公告》，明確自公告發布之日起，60日內仍未接受年檢的，將依法依規處理。但醴陵市工商局和白兔潭鎮工商所對南陽鞭炮煙花廠沒有申報和接受年檢的行為未按照相關規定進行處理。

5.醴陵市人民政府：督促指導全市安全生產監督管理部門和浦口鎮政府履行職責不到位。

6.株洲市安監局：負責煙花爆竹安全生產經營准入管理的相關工作。負責對煙花爆竹安全生產許可證的辦理過程中相關申請文件、資料的初步審查和實地審查。

經調查，該局存在對南陽煙花廠許可審查把關不嚴的問題。一是對企業申報文件初審把關不嚴，在申報資料不全的情況下籤署上報意見；二是對南陽煙花廠實地審查把關時，未到事發廠的倉庫區域進行核查，未及時發現事發廠區5棟無葯庫房全部被改為有葯危險作業、2棟房子應拆未拆的情況；三是督促指導醴陵市安監局開展實地審查和企業整改工作不到位。

7.省安監局：負責全省煙花爆竹企業安全生產許可證發證工作。

經調查，該局審核南陽煙花廠安全生產許可證時把關不嚴，在企業整合、當地工商部門未提供變更股東登記資料的情況下向其核發了安全生產許可證。同時，督促指導市、縣安監部門對煙花爆竹企業申請安全生產許可證的審查工作不到位。

二、事故發生經過和應急救援情況

（一）事故發生經過

9月22日上午6時許，夏庚成、楊河委、夏厚德三人到該倉庫區上班，夏厚德先從新廠區倉庫用工具車運來3袋（每袋25kg）黑火藥放在112#車間東端曬坪（水泥坪）內，然後3人用玉米粉、燒鹼和水攪拌成一盆澱粉膠，再將7袋穀殼與澱粉膠、黑火藥在曬坪中用“竹齒靶”等工具攪和均勻，攤開晾曬在水泥坪中，厚約1.5厘米，面積約90平米。藥物攤開曬好后，夏庚成、楊河委、夏厚德各自到封裝車間“打包”，將包裝好的成品送成品庫。15時許3人到烘房將烘乾的“小禮花”球裝上微型工具車，由夏厚德駕車送往新廠區。

該廠根據需要和天氣情況，每月製作 “穀殼開球炸藥”5次左右。事故前一天（9月21日）製作了同等數量“穀殼開球炸藥”，只有4袋送去了新廠區，剩下的存放在曬坪東與圍牆共牆的工棚內。

22日15時10分許，夏庚成、楊河委、李艷平（敷球車間主任，有時幫忙收葯），發現天氣變暗，有下雨跡象，3人商量好打破常規，先收坪里的穀殼炸藥，再收曬在穀殼炸藥旁邊的半成品球（常規是先收半成品后再在當日下午17時左右，待到藥物晒乾並散好熱後進行）。接着3人便各自操起平時所用的“竹掃把”、“板耙”“ 竹齒耙”等工具採取“掃、推”等方式將曬在坪里的藥物攏堆。夏庚成、楊河委用竹掃把（用12#鋼絲將竹枝捆紮成的掃把）收攏，李艷平用“竹齒耙”往中間推成堆。此時，曬坪周邊的兩棟敷球車間(111#、112#)、一棟鑽孔安引車間（113#）、一棟封裝車間（109#）作業員工正在作業中，每棟車間內均存放有一定數量的小禮花半成品；並且111#南面約20米處有一棟半成品車間（110#）內存放有大量的小禮花半成品；在曬坪東北側坪邊一棟收發室內放有成堆的約70kg黑火藥；在110#半成品庫西南側山腳存葯洞內存放約400kg黑火藥；在108#成品庫內存放有大量的小禮花成品。收葯作業進行到約5分鐘時（時間為下午15時15分許），李艷平突然喊“拐了！”（意思是“不好了”），夏庚成、楊河委分別抬頭髮現曬場中間部位穀殼炸藥冒煙，3人迅即從曬坪往不同方向撤逃。曬坪中攤開的穀殼炸藥冒煙起火燃燒后引起成堆穀殼炸藥爆燃，熱輻射引起攤曬在敷球車間旁邊的小禮花半成品燃爆，繼而引發存放在收發室的煙火藥和其它部位集中存放的藥物、半成品、成品爆炸或燃燒。導致14人死亡，45人受傷，事故區域建築物全部被毀，廠區周邊（最遠690m範圍內）建築物不同程度受損。

（二）事故應急救援情況

事故發生后，醴陵市浦口鎮、醴陵市、株洲市委市政府接到事故報告后，迅速啟動事故應急救援預案。浦口鎮立即組織全體機關幹部和保豐村幹部群眾，第一時間趕赴事故現場開始搶險救援。隨後醴陵市消防、安監、衛生、公安等部門組織救援隊伍、車輛和人員，迅速趕到事故現場，開展救援工作。市安監局人員和專家立即對現場進行勘查和研判，制定施救方案；醴陵市4家醫院、出動45台次救護車、400余名醫務人員參加救護，及時將受傷人員送往醫院救治並得到妥善安置；消防部門出動3輛水罐消防車、22名消防官兵參加救援；公安部門調集200余名警力，全力維護現場和交通秩序；鄰近白兔潭鎮黨委、政府积極組織鎮村幹部參与救援。

事故發生后，國務院，國家安監總局，省委、省政府領導高度重視。省政府副省長張劍飛受省委書記徐守盛、省長杜家毫委派，率領省安監局、省衛生廳等部門負責人，第一時間趕赴事故現場指揮事故救援工作。省長杜家毫、國家安監總局相關領導先後赴事故現場指導救援處置工作。通過當地政府組織的积極救援，最大限度地降低了危害程度，防止了次生、衍生事故的發生。事故共造成14人死亡，45人受傷。受傷人員均及時送往醫院進行了救治並全部康復。醴陵市政府高度重視善後處理工作，成立了專門領導班子，分別與家屬簽訂了賠償協議，並賠付到位，遇難者得到了妥善安葬。當地社會秩序平穩有序。

三、事故原因分析及性質認定

（一）事故直接原因

夏庚成、楊河委、李艷平等3名工人違規在粗糙的水泥地面上製造、晾曬“穀殼炸藥”，違規使用帶有鐵絲扎捆的竹掃帚和釘有鐵釘的“竹齒耙”收集“穀殼炸藥”時摩擦起火燃爆，其熱輻射引燃晾曬在周邊的“小禮花”和儲存在與水泥坪相連的收發室中的藥物爆炸，繼而點燃其它工房的產品、藥物並傳爆，導致重大人員傷亡和財產損失。

（二）事故間接原因

1.醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠安全生產主體責任不落實。一是沒有認真執行當地政府和安監部門的監管指令，在倉庫區違法“三超一改”，擅自改變庫房用途，超人員、超藥量、超許可範圍組織生產，製造裸露藥物、加工小禮花產品。二是企業日常安全管理混亂。多股東獨立組織生產，沒有統一的安全管理制度和措施。夏雪祥、付宗根、朱興衛三人各自負責自己的工區，獨立生產、獨立經營、單獨核算，企業安全管理處於混亂的局面。三是企業安全培訓教育不到位，從業人員安全意識和技能不足，不具備從事高危行業的技能。

2.有關負有安全生產監管職責的部門履職不到位。安監部門督促企業落實安全生產主體責任不到位，日常監管措施不力，對企業安全生產許可證到期仍長期違法違規組織生產處理不到位，發現“三超一改”行為打擊處置不力。省、市、縣三級安全生產監督管理部門在核發安全生產許可證過程中把關不嚴，實地審查工作不到位。質監、工商等相關部門履行工作職責不到位。

3.地方政府督促指導安全生產監督管理工作不到位。浦口鎮鎮政府落實“屬地監管”責任不到位，對企業安全生產許可證到期仍長期違法違規組織生產和“三超一改”行為打擊處置不力。醴陵市黨委、政府對安全生產監督管理部門履職情況督促指導不到位。

4.湖南金能安全科技有限責任公司在安全評價報告中作出的安全評價結論與企業現場實際不符。在庫房布局及用途與設計工房明顯不符、事故倉庫區烘房未拆除、黑火藥存葯洞未搬遷等安全條件未達標的情況下，出具了南陽煙花廠煙花生產條件安全現狀評價報告，作出生產條件符合安全要求的安全評價結論。

5.醴陵市陶瓷工業建築設計有限公司設計不規範。不按照規範要求，違規設計1.3級倉庫與庫區值班室內部最小允許距離。

6.恆興公司、群樂化工有限公司和匯通貿易公司等單位在南陽煙花廠未取得安全生產許可證期間，違法向其提供生產的黑火藥、高氯酸鉀等易制爆原材料，以及違法採購其非法生產的煙花爆竹產品，為其非法生產提供了便利條件。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是一起重大生產安全責任事故。

四、事故直接責任和責任人

（一）不予追究的人員

1.李艷平，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠庫房區域的管理人員，違章使用帶鐵工具作業，引起穀殼炸藥起火燃燒，導致發生重大火藥爆炸事故。對事故發生負直接責任，鑒於在事故中死亡，不予追究相關責任。

（二）已立案偵查和建議移送公安機關依法追究刑事責任的人員

1.夏雪祥，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠法定代表人，事故廠區的實際投資人和管理人員。涉嫌重大安全生產事故責任罪，醴陵市公安機關已立案偵查。

2.付宗根，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠分管安全生產負責人，涉嫌重大安全生產事故責任罪，醴陵市公安機關已立案偵查。

3.陳東暉，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人，倉庫區安全員（無煙花爆竹生產企業安全管理人員安全資格證），具體負責事故廠區的安全生產工作，未正確履行職責，對廠內存在的違法違規生產行為未制止、對存在的安全隱患未及時發現和整改，對事故發生負有直接責任。涉嫌重大安全生產事故責任罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。

4.楊河委，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人，在事故廠區起火點曬坪與李艷平、夏庚成三人共同收葯作業，違規使用帶鐵工具作業，引起穀殼炸藥起火燃燒，引起廠區爆炸，直接導致發生重大火藥爆炸事故。涉嫌重大安全生產事故責任罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。

5.夏庚成，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠工人，在事故廠區起火點曬坪與李艷平、楊河委三人共同收葯作業，違規使用帶鐵工具作業，引起穀殼炸藥起火燃燒，引起廠區爆炸，直接導致發生重大火藥爆炸事故。涉嫌重大安全生產事故責任罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。

6.朱香雲，醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠庫房區域管理人員，對事故廠區管轄區域違法違規生產負有直接監管責任。涉嫌重大安全生產事故責任罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。

7.陳曉敏，金能公司評價二部副經理、安全評價師，南陽煙花廠安全評價項目負責人。在對南陽煙花廠進行安全評價時，沒有對南陽煙花廠107#-113#號工房進行現場檢查評價，沒有檢查發生事故的倉庫區是否按設計文件施工建設，對現場檢查中發現的問題沒有對企業整改落實情況進行現場複查確認，編製的安全評價報告與實際情況不符。涉嫌提供虛假證明文件罪，建議移送公安機關依法追究刑事責任。

（三）檢察機關已經立案偵查的人員

1.鄧元生，中共黨員，醴陵市浦口鎮安監站副站長、鎮政府駐南陽煙花廠安全監管員。涉嫌玩忽職守罪，醴陵市檢察機關已對其立案偵查。

2.潘旭，醴陵市浦口鎮安監站站長。涉嫌玩忽職守罪，醴陵市檢察機關已對其立案偵查。

3.賀勇鋒，中共黨員，醴陵市浦口鎮黨委委員、武裝部部長，分管安全生產工作。涉嫌玩忽職守罪，醴陵市檢察機關已對其立案偵查。

4.屈衛國，中共黨員，醴陵市安監局執法大隊大隊長。涉嫌玩忽職守罪，醴陵市檢察機關已對其立案偵查。

5.王國峙，中共黨員，醴陵市安監局黨組副書記、副局長。涉嫌玩忽職守罪，醴陵市檢察機關已對其立案偵查。

以上人員待司法機關作出處理后再給予相應黨紀政紀處分。

（四）建議給予黨紀政紀處分的人員

1.文建純，中共黨員，醴陵市浦口鎮黨委副書記、鎮人民政府鎮長。作為本鎮安全生產工作第一責任人，對全鎮安全生產工作全面負責，履行安全生產監管職責不到位，未能及時掌握全鎮安全生產工作中存在的重大安全隱患；對履行“屬地監管”職責不到位負有主要領導責任。事故發生后已免除所任職務。建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。

2.謝世軍，中共黨員，醴陵市浦口鎮黨委書記，對全鎮安全生產工作負總責，履行安全生產監管職責不到位，未及時了解安全生產工作情況，對分管領導和安監站履行安全監管工作職責督促不力；對履行“屬地監管”職責不到位負有主要領導責任。事故發生后已免除所任職務。建議給予其黨內嚴重警告處分。

3.賀軍，中共黨員，醴陵市安監局執法大隊副大隊長，負責浦口鎮煙花爆竹企業的計劃執法及日常監管工作。對企業執行安全生產法律法規、履行安全生產主體責任的情況監管不力；在2014年9月17日對南陽煙花廠的安全生產現場檢查中，對發現的該廠“三超一改”違法違規生產行為，沒有採取有效措施予以制止。對履行企業安全監管職責不到位負有直接責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

4.李波，中共黨員，醴陵市安監局執法大隊副大隊長，負責煙花爆竹原材料市場的安全監管工作。在2014年9月16日對南陽煙花廠進行現場檢查中，對發現的該廠“三超一改”違法違規生產行為，沒有採取有效措施予以制止；對違規銷售煙花鞭炮原材料的行為監管不到位。對履行企業安全監管職責不到位負有直接責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

5.陳運賢，中共黨員，醴陵市安監局花炮監察股幹部。作為南陽煙花廠安全生產許可證申報資料的受理人，對整改不到位的企業簽署符合安全生產條件、擬同意上報發證的意見。對違規發證負有直接責任。建議給予其行政記過處分。

6.張海生，中共黨員，醴陵市安監局花炮監察股股長。2013年5月，在任辦公室主任期間，未按要求及時送達《醴陵市安委會關於認真做好安全生產許可證到期煙花爆竹企業停產整改工作的通知》（醴安發〔2013〕13號）至部分相關職能部門。在南陽煙花廠安全生產許可證申辦中履行職責不到位，對整改不到位的企業簽署擬同意上報的意見；在未參加實地審查、不知曉南陽煙花廠安全生產許可現場條件是否符合要求的情況下，在《安全生產許可現場條件初審表》上簽字同意；對違規發證負有直接責任。建議給予其行政記大過處分。

7.湯中亮，中共黨員，醴陵市安監局總工程師。作為分管煙花爆竹監察股的領導，督促指導煙花爆竹安全生產許可證審批工作不到位，在南陽煙花廠安全生產許可證辦理中履行職責不到位，對整改不到位的企業簽署擬同意申報發證的意見。對違規發證負有主要領導責任。考慮其在事故危險尚未解除時，進入爆炸現場搶救傷員，具有從輕處分情節。事故發生后已被免職。建議給予其行政警告處分。

8.潘應生，中共黨員，醴陵市安監局局長兼市委政法委副書記。未認真履行安全生產監督管理職責，組織開展對煙花爆竹安全生產許可證到期企業的安全監管不到位，督促指導班子成員和相關內設機構履行職責不到位。對浦口鎮政府和鎮安監站工作督促指導不到位，對履行企業安全監管職責不到位負有主要領導責任。建議給予其黨內警告、行政記大過處分。

9.易培冬，中共黨員，醴陵市質量監督管理局產品質量監督股副股長。履行產品質量監管職責不到位。2014年3月19日在進行產品抽樣時未檢查企業的安全生產許可證，未發現企業安全生產許可證到期仍在違法組織生產的問題。對質量監督不到位負直接責任。建議給予其行政警告處分。

10.劉毅，中共黨員，醴陵市質量監督管理局產品質量監督股股長。履行產品質量監管職責不到位，2014年3月19日在進行產品抽樣時未檢查企業的安全生產許可證，未發現企業安全生產許可證到期仍違法組織生產的問題。對質量監督不到位負直接責任。建議給予其行政警告處分。

11.劉新華，中共黨員，醴陵市人民政府副市長，分管安全生產工作。作為醴陵市分管安全生產工作的副市長，對全市煙花爆竹企業違法違規生產行為的打擊整治領導不力，督促指導相關部門和鄉鎮政府履行安全生產監督管理職責不到位，對履行全市安全生產監督管理職責不到位負有重要領導責任。事故發生后已免除所任職務。建議給予其行政記過處分。

12.丁奇志，中共黨員，中共醴陵市委常委、政法委書記。2014年5月起聯繫安全生產工作。沒有主動全面掌握安全生產領域的情況，督查指導相關部門和鄉政府履行安全生產監管職責不到位，對履行全市安全生產監管職責不到位負有重要領導責任。建議對其給予黨內警告處分。

13.蔡周良，中共黨員，醴陵市市委副書記、市人民政府市長。督促指導相關部門和鄉鎮政府履行安全生產監管職責不到位。對全市安全生產監督管理職責不到位負有重要領導責任。建議對其給予行政記過處分。

14.姜勁，中共黨員，株洲市安監局煙花鞭炮科科長。在企業申請文件資料不全、存在重大安全隱患的情況下，簽字同意上報。對發證初審工作不到位負有直接責任。建議給予其行政降級處分。

15.王海寧，中共黨員，株洲市安監局黨組成員、紀檢組長、分管煙花鞭炮科工作。督查指導煙花鞭炮科開展審查工作不力，在《安全生產許可現場條件初審表》上簽字同意上報。對初審工作不到位負主要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告處分。

16.張存信，中共黨員，省安監局煙花爆竹監督管理處監察專員（正處級）。是南陽煙花廠安全生產許可證核發工作的具體承辦人，對企業申請文件資料審核把關不嚴，在企業工商登記資料不全的情況下發證。對發證審查工作不到位負有直接責任。建議給予其行政警告處分。

17.黃曉勇，中共黨員，省安監局煙花爆竹監督管理處副處長。在南陽煙花廠安全生產許可證辦理過程中，對企業申請文件、資料審查把關不嚴，未發現企業申報資料不全的問題。對發證審核工作不到位負有重要領導責任。建議給予其行政警告處分。

18.周曉理，中共黨員，中共醴陵市委書記。督促指導醴陵市相關部門和鄉鎮政府履行安全生產監管職責不到位。對履行全市安全生產監督管理職責不到位負有一定的領導責任。建議對其進行誡勉談話。

（五）建議給予行政處罰的單位和個人

1.醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠安全生產主體責任不落實,對事故發生負有直接責任，建議由省安監局依法吊銷其安全生產許可證，提請醴陵市政府依法對該企業予以關閉。

2.湖南金能安全科技有限責任公司在醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠的安全評價報告中所作出的安全評價結論與企業現場實際不符，且在事故調查期間，向調查組提交不實資料。對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對湖南金能安全科技有限責任公司給予罰款的行政處罰，並報請國家安全生產監督管理總局依法吊銷其煙花爆竹安全評價資質。

3.醴陵市陶瓷工業建築設計有限公司未按照規範設計，對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對其給予罰款的行政處罰，同時責成其停止煙花爆竹行業的設計。

4. 醴陵市恆興黑火藥製造有限公司在南陽煙花廠非法從事煙花爆竹生產期間，違法向南陽煙花廠銷售黑火藥，建議由省安監局依法對其立案查處。

5. 醴陵市群樂化工貿易有限責任公司在2013年2月5日至2013年7月期間，違法向南陽煙花廠銷售高氯酸鉀等易制爆原材料，建議由省安監局依法對其立案查處。

6. 湖南匯通貿易有限公司在南陽煙花廠非法從事煙花爆竹生產期間，違規向其採購煙花爆竹，建議由省安監局依法對其立案查處。

7.孫道武，湖南金能安全科技有限責任公司安全評價師，南陽煙花廠安全評價項目現場考查、核實人員。在對南陽煙花廠進行安全評價時，沒有到企業現場進行考查、核實，提供的安全評價報告與實際情況不符，對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對其給予罰款的行政處罰，報請主管部門註銷其安全評價師資格。

8.董宇清，湖南金能安全科技有限責任公司技術負責人，南陽煙花廠安全評價項目評價報告技術審核人。未正確履行技術負責人職責，對南陽煙花廠安全評價報告進行技術審核時，沒有及時發現評價人員的違規違章行為，報告簽名日期與實際日期不符、安全評價報告與實際情況不符。對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對其給予罰款的行政處罰，報請主管部門取消其相關安全評價資格。

9.黃桂明，中共黨員，湖南金能安全科技有限責任公司副總經理，分管煙花爆竹安全評價工作，南陽煙花廠安全評價項目評價報告審核人。對分管的煙花爆竹安全評價工作領導不力，在評價報告核審時未及時發現安全評價報告與實際情況不符的問題，對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對其給予罰款的行政處罰，報請主管部門取消其相關安全評價資質。

10.劉希寄，中共黨員，湖南金能安全科技有限責任公司副總經理，南陽煙花廠安全評價項目評價報告審定人。在評價報告審定時，未及時發現安全評價報告與實際情況不符的問題，對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對其給予罰款的行政處罰，報請主管部門取消其相關評價資質。

11.盛興旺，中共黨員，湖南金能安全科技有限責任公司法定代表人、董事長、總經理。對公司安全評價工作領導不力，出具的安全評價報告與實際情況不符，對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對其給予罰款的行政處罰。

12.林光明，醴陵陶瓷工業建築設計有限公司（原醴陵陶瓷工業建築設計院）副院長，主要負責陶瓷、花炮等工業項目設計。超資質承擔南陽煙花廠平面設計，出具不符合設計規範要求的設計圖。對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對其給予罰款的行政處罰，同時責成其停止煙花爆竹行業的設計。

13.王新寧，醴陵陶瓷工業建築設計有限公司法定代表人、董事長（原醴陵陶瓷工業建築設計院院長），對南陽煙花廠的平面設計圖紙審核把關不嚴，在調查期間出具不實設計圖紙，對事故發生負有責任。建議由省安監局依法對其給予罰款的行政處罰，同時責成其停止對煙花爆竹行業的設計。

（六）其他處理建議

1.責成浦口鎮人民政府、醴陵市安監局、醴陵市工商局分別向醴陵市人民政府作出深刻檢查，浦口鎮黨委向中共醴陵市委作出深刻檢查。

2.責成醴陵市人民政府向株洲市和省人民政府作出深刻檢查，並制定開展煙花爆竹行業安全生產專項整治方案，認真組織開展專項整治行動。

五、整改措施和工作建議

為深刻吸取事故教訓，杜絕類似事故的發生，特提出如下工作建議：

（一）醴陵市委市政府要加強對煙花爆竹行業安全生產工作的組織領導

1.要切實落實安全責任，牢固樹立安全第一、生命至上的理念。黨委要加強對安全生產工作的組織領導，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”要求，切實落實好地方政府屬地管理責任、部門依法監管責任和企業安全生產主體責任。始終堅持科學發展、安全發展，牢記發展絕不能以犧牲人的生命為代價這條不能逾越的“紅線”。

2.要加大科技興安力度，徹底改進傳統工藝。做好煙花爆竹行業頂層設計，強化產業規劃，制定切實可行的行業轉型升級產業政策和發展規劃，按照現代企業制度的要求，通過收購、兼并、合併等產權交易方式重組企業，建立統一法人財產制度，法人治理結構。嚴格要求企業執行材料供銷、內部管理、生產、銷售、財務核算的“五統一”管理，確保管理到位。對安全條件不達標的，要堅決依法整頓關閉。同時要加大科技興安力度，加大投入，引進科技人才，研究專門的机械設備，實行自動化生產，淘汰落後的工藝和產能，徹底改變煙花爆竹不安全的手工作坊式生產。

3.要切實加強安全監管，嚴厲打擊非法違法生產經營行為。發現隱患要督促徹底整改到位，發現違法生產經營行為要及時糾正，對停產整頓的，要加強過程監管，切實做好停產整頓復產驗收工作。對安全生產許可證到期尚未通過延期許可審查換證的企業、“四防”（防爆、防火、防雷、防靜電）設施等不達標和“三庫”（中轉庫、藥物總庫和成品總庫）不足的企業、因產品滯銷、庫存產品已經接近或達到成品總庫核定儲量的企業、未使用自動裝葯機進行爆竹生產和帶葯插引的企業、排查出安全隱患問題未消除的企業、沒有應用煙花爆竹流向管理信息系統、張貼產品流向標識等6類企業一律不得恢復生產。對非法生產經營以及證照過期仍然頂風違法組織生產、拒不整改、擅自復產以及逾期整改不合格的企業，要及時依法關閉。

4.要加強應急能力建設，提高應對突發事件的能力。對高危行業或產業集中度較高的地區，要制定相應的應急預案，加強應急值守和及時快速報告事故情況、加強應急隊伍及裝備建設、加強應急救援人員素質的培訓教育，增強應急救援技能，快速處理突發情況，提高政府的公信力。

（二）煙花爆竹生產企業要嚴格落實安全生產主體責任

1.要全面履行安全生產職責。企業要建立安全生產責任體系，健全安全生產管理機構，配足安全生產管理人員；要健全安全生產管理各項制度，保障安全生產資金投入，完善安全生產條件，加強安全培訓教育，提高員工安全意識和作業技能。

2.要嚴格執行國家安全標準規範。企業要按設計規範要求使用廠房。嚴禁擅自改變工（庫）房用途，尤其不能在無葯區和非危險品生產區從事1.1級危險性作業，更不能在作業人員眾多的包裝、敷球等工房從事1.1級危險性作業。堅決杜絕將藥物直曬在地面、使用鐵質工具直接操作藥物、使用化纖材質容器包裝藥物、2人以上在同一1.1級崗位作業等違規操作的行為。要規範危險品儲存，嚴禁在過道、車間之間空地等場所暫存藥物和半成品，嚴禁超設計容量儲存。要嚴格按安全生產許可證許可的範圍和品種組織生產，嚴禁超許可範圍生產。

3.要切實治理生產過程違規違章行為。企業要對“四超二改”（超範圍、超人員、超藥量、超生產能力和擅自改變工房用途、改變工藝流程）和“三違”（違章指揮、違章作業、違反勞動紀律）的違規違章行為重點整治；嚴禁邊整改邊生產、分線承包、多股東獨立組織生產和非法下單。調整生產工藝和技術、改變工房用途、必須按規定和程序進行報批和安全評價。要對1.1級工房和現場作業人員多的1.3級工房進行視頻監控。要嚴格執行企業負責人、安全生產管理人員現場值（帶）班制度，加強日常巡迴檢查，及時發現和糾正職工違規違章行為。

4.要切實加強隱患排查治理工作。嚴格落實隱患排查治理制度，把隱患排查治理作為日常性工作，抓實抓好。對發現的隱患要切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”。要建立隱患報告制度，鼓勵從業人員及時發現、報告和消除隱患。發現重大隱患要立即停產整改，並報當地安全監管部門備案，隱患未消除的不得開工生產。

5.要加強對煙花爆竹生產原材料供應和產品批發銷售的管理。從事生產、經營黑火藥、煙火藥、引火線的企業，要嚴格執行《煙花爆竹安全管理條例》的規定，不得向未取得煙花爆竹安全生產許可的單位或者個人銷售產品。煙花爆竹的批發企業、零售經營者不得向非法生產、經營煙花爆竹的單位採購和銷售產品。

（三）煙花爆竹行業設計、安全評價等機構要依法執行國家標準，確保工作質量

1.要依法執業。煙花爆竹行業設計、安全評價機構必須依照法律、法規、規章、國家標準或者行業標準的規定，取得相應的資質，不得超資質承攬項目。

2.要認真開展設計和安全評價活動，客觀、真實地反映所設計、評價項目的安全狀況。設計單位要按照國家標準和服務對象的實際情況，科學合理規劃，確保安全要求。評價機構應對被評價企業的工藝布局和每個工序、每個工（庫）房的安全條件逐一進行現場評價。對被評價企業存在的安全生產問題，要列出清單交企業整改。企業整改完成后，安全評價機構要對企業進行現場複查，確認整改到位、符合國家標準後方可出具安全條件達標的評價報告。

3.要加強設計和安全評價素質的培訓，提高服務質量。對未取得相應資質的人員，嚴禁從事設計和安全評價活動。對已經取得相應資質的人員，要加強職業技能和操守教育，向服務對象提供高質量的產品。

（四）負有安全生產監督管理職責的部門要切實履行職責，加強行業監管

1.要規範許可程序，嚴肅行政許可。安監、工商、質監、公安等對煙花爆竹行業負有安全生產監管職責的部門，要加強對煙花爆竹等高危行業的行政許可管理，制定相關管理制度，規範行政許可過程中縣鄉政府、市級和省級政府和有關許可部門的審查、審核流程和職責。同時要加強對設計、評價等中介機構所提供的設計報告圖紙和評價報告的審查，防止用不正當方式獲取行政許可資質的行為。對違法違規、弄虛作假的，要依法從嚴追究評價機構及其相關人員的責任。

2.要加強行業安全監管。認真開展執法檢查，加強計劃執法與日常監管的結合，堅決糾正企業違法生產經營和監管不力、工作不實、執法不嚴等問題。對企業存在的問題不能以罰代管，必須責令企業立即糾正違法違規生產行為，發現的隱患要徹底整改到位。

3.要切實做好停產整頓復產驗收工作。對安全隱患嚴重的企業，嚴格把關，對不符合標準要求的單位要嚴格執法，不得遷就。

4.嚴厲打擊企業非法生產經營行為。對沒有取得安全生產許可證或到期尚未通過延期許可審查換證的企業，對證照過期違法組織生產、拒不整改、擅自復產以及逾期整改不合格的企業，各級負有安全生產監督管理職責部門要及時通報，及時採取措施，並提請當地政府採取得力措施依法處理，確保安全生產形勢穩定好轉。

省政府株洲市醴陵市浦口南陽出口

鞭炮煙花廠“9•22”重大爆炸事故調查組

2014年12月25日

 

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