空氣清新劑惹事兒了，員工的培訓非常關鍵，第一時間滅火、疏散人員必須引起高度重視……

2014年12月15日零時26分，長垣縣皇冠歌廳（皇冠KTV）發生一起重大火災事故，過火面積123平方米，造成12人死亡，28人受傷，直接經濟損失957.64萬元。

事故發生后，省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻、副省長李亞、張維寧、王小洪等分別做出重要批示，要求全力搶救受傷人員，妥善處理死難者善後事宜，查清事故原因，嚴肅追究相關責任人員的責任。

按照省委、省政府領導重要批示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，並報請省政府批准，省安全監管局、監察廳、公安廳、消防總隊、總工會、質量技術監督局和長垣縣人民政府等派出有關人員，於2014年12月16日成立省政府長垣皇冠歌廳“12·15”重大火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請省檢察院派員參加。事故調查組下設技術組（含應急處置評估組）、管理組、綜合組。同時委託公安部消防局天津火災物證鑒定中心和河南省長垣縣質量技術監督局，分別對爆炸物品和電暖器進行了鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範措施建議，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）房屋建築基本情況

1.建築結構及平面布局

皇冠歌廳所在建築位於長垣縣長城大道與東內環路交叉口東南角，五層，磚混結構，耐火等級二級，建築主體高度14.3米，局部高度17.3米，南北長25.8米，東西寬13.8米。總建築面積1342.5平方米，一至三層建築面積918.5平方米。北側為長城大道，南側2.7米為一棟四層居民住宅樓，西側為護城河，東側貼臨一棟四層商住樓。

該建築一至三層為歌廳，四、五層為員工宿舍和雜物間。建築一層西北部為大廳，東北部設有一員工臨時休息室，南部設有3個包間，東南角為水吧和倉庫；二至三層每層各設8個包間,三層南部設有一監控機房;四層共9個房間，其中7間為員工宿舍，另外2間閑置；五層共5個房間，其中西北部1間為員工宿舍，其餘閑置。

建築內共設置3個直通室外的安全出口，分別位於一層大廳西北角（北出口，寬1.58米）、一層倉庫東側（東出口，寬度1.04米）、建筑西牆中部（西出口，寬1.06米，為西樓梯直通室外的安全出口，與一層不連通）；建築五層設有1個通向四層屋面平台的出口（寬度0.80米）。東出口被堆放的貨物封堵，導致一層僅有一個安全出口可正常使用，違反有關法規規定。

建築內共設置3部疏散樓梯，均位於建築中部，其中東側2部（東側北樓梯、東側南樓梯）、西側1部（西樓梯）。東側北樓梯為一至二層敞開樓梯間，一層入口及樓梯寬1.05米；東側南樓梯為一至四層封閉樓梯間，樓梯寬1.16米，樓梯間一層南、北各有一疏散門，北門寬0.8米、南門寬1.04米，二、三層出口寬度分別為0.78米、0.87米，外窗均被封堵；西樓梯為一至五層，未形成封閉樓梯間，樓梯寬1.02米，一層直通室外的疏散門寬1.06米，三層通向四層的樓梯口處設有疏散門，寬0.78米，樓梯間二至三層外窗被封堵。建築一層東南角水吧和倉庫的3個外窗違規安裝有防盜網，一至三層其他房間外窗均被封堵。四、五層員工宿舍和一至三層歌廳共用疏散樓梯。

根據《建築設計防火規範》（GB 50016-2006）（以下簡稱《建規》）規定，該場所西樓梯、東側北樓梯非封閉樓梯間，且寬度不符合要求；東側南樓梯間雖為封閉樓梯間，但達不到封閉樓梯間的有關要求；四、五層員工宿舍未按規定設置獨立的疏散設施。

2.房屋產權及租賃關係

皇冠歌廳所在樓房由河南省長城房地產開發有限公司開發，設計單位為新鄉市華原建築設計研究所，施工單位是河南省長城建設工程有限公司。樓房建設用地於2003年11月24日取得國有土地使用證（長國用[2003]字第C954號），土地使用者為長垣縣長城建設工程有限公司。2004年2月24日，長垣縣長城建設工程有限公司取得建設工程規劃許可證（2004－002）。2003年11月開工建設，2004年8月竣工，建築項目名稱為蒲東教育商住樓。該建築一直沒有辦理房產登記，2005年8月，該建築所在地塊分割后谷自修取得土地證（長國用[2005]第C0546號），2008年9月將該地塊出售給現房東郭會林，郭會林取得國有土地使用證（長國用[2008]字第C569號）。

2010年4月2日，長垣縣蒲東辦事處孔場村孔維威和王紀鋒（郭會林的代理人）協商並簽定合同，約定將樓房整體租用，租金每年95000元，押金5000元。自此至今該樓一直作為經營皇冠歌廳使用，在其使用該樓房期間未增加附屬建築或更改主樓建築結構。

2010年5月，皇冠歌廳由實際控制人孔維凱在主樓南側長城中學家屬樓內，以年租金12000元的價格租用一樓西頭面積為112平方米的三室二廳一衛的單元房一套，作為員工廚房和住宿使用。

3.房屋裝修情況

歌廳地面裝修均採用地板磚，屬於A級。一層大廳頂棚採用石膏板，屬於A級，牆面部分採用石膏板外加纖維板，表層貼壁紙，屬於B1級，部分採用石膏板加鏡面裝飾玻璃屬於A級。二、三層走道頂棚採用石膏板外加亞克力板，屬於A級，走道牆面採用鏡面裝飾玻璃，屬於A級。歌廳包間內頂棚局部採用石膏板吊頂，其他部分為樓板，屬於A級，牆面部分採用石膏板外加纖維板，表層貼壁紙，屬於B1級，包間內沙发上方局部採用海綿軟包，軟包面積超過房間裝修面積的10%，不符合《建築內部裝修設計防火規範》（GB 50222-1995）的規定。

4.消防設施、器材及相關安防設施情況

歌廳設有火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統、應急照明燈、疏散指示標誌和滅火器等消防設施、器材。火災自動報警控制器設在一層員工休息室東牆上。自動噴水滅火系統採用局部應用系統，該系統設有1個濕式報警閥組，配水干管為80毫米，配水管分別為40毫米、32毫米，配水支管分別為32毫米、25毫米，短立管為25毫米。一層共設置14個噴淋頭（大廳9個，貴賓廳4個，貴1廳1個，貴2廳未見）；二、三層分別設置30個噴淋頭（走道6個，8個大包間各設2個，8個小包間各設1個）。該系統配水管管徑偏細，不符合《自動噴水滅火系統設計規範》（GB 50084-2001（2005版））的要求。一層設有兩個室內消火栓，均設在包間內，二、三層走道北端各設1個，二層走道北端消防栓箱內無水帶。一至三層走道樓梯口處各設置1組手動報警按鈕和聲光報警裝置。該場所一至三層共發現應急照明燈29具，一層大廳被燒毀，二層走道2具，三層走道3具，除一層貴賓廳2具外，其餘18個包間各1具，3個樓梯間各1具，監控機房1具。樓梯間應急照明燈設置不符合《建規》要求。該場所設置燈光型疏散指示標誌共4具，一層大廳出口上方1具、二層西樓梯、東側北樓梯口各1具，三層西樓梯口1具。走道及樓梯間設有蓄光型疏散指示標誌，東側南樓梯各層樓梯口均未設置燈光疏散指示標誌，不符合《建規》要求。一層大廳北側放置2具3公斤乾粉滅火器，二、三層室內消火栓下方各放置2具3公斤乾粉滅火器，三層監控機房內放置2具4公斤乾粉滅火器，一層貴賓廳內放置2具4公斤乾粉滅火器。現場未發現移動照明、防煙面罩等輔助人員逃生設備。

該建築建成時，消防用水、生活用水取自相鄰的長城中學自備井。2013年暑期，長城中學在給水管網改造時，將該建築室內給水管網切斷。之後，該建築僅將生活用水連接至市政管網，消防給水管網無水源。

建築一至三層及一層室外部分設置視頻閉路監控設施，設置監控攝像頭11個，其中一層4個，二層2個，三層3個，室外2個。11路通道24小時監控並錄像，監控系統主機及显示設備設置在三層南部的監控機房內。

5.消防設施運行情況

火災發生后，電源切斷時，場所內設置的應急照明燈和燈光型疏散指示標誌正常啟用；火災自動報警系統控制主機電源插頭未連接插座，系統處於停用狀態；室內消火栓和自動噴水滅火系統合用供水管道，管道閥門處於開啟狀態，管道內無水。

（二）事故單位基本情況

1.事故單位情況

長垣縣皇冠歌廳由孔維威、孔維凱、劉慶師三人分別出資30萬元共同經營，2010年6月份開始營業。2010年11月25日，孔維威、劉慶師二人以協議方式將股權全部轉讓給孔維凱，孔維凱退還二人每人20萬元。自此皇冠歌廳由孔維凱獨自經營。

皇冠歌廳負責經營管理人員3人，分別為實際控制人孔維凱、歌廳總經理尹軍偉和前台主管郭東蘭。其他管理人員4人，分別為樓層主管焦路遙、焦黎鵬和公關孔維狀、許子軒。另有工作人員8人。

2.相關證照及審批情況

皇冠歌廳先後辦理了消防設計審核意見書、消防驗收合格意見書、衛生許可證、環境影響登記、娛樂經營許可證和工商營業執照，未按規定辦理消防安全檢查合格證。

(1)消防設計審核驗收情況。2010年1月26日，長垣縣公安消防大隊為皇冠歌廳出具了《關於同意長垣縣皇冠歌廳內部裝修工程消防設計的審核意見》（長公消審字[2010]第0004號）,同意皇冠歌廳裝修施工；2010年5月23日，長垣縣公安消防大隊為皇冠歌廳出具了《關於長垣縣皇冠歌廳內部裝修工程消防驗收合格的意見》（長公消驗字[2010]第000９號），驗收合格。皇冠歌廳一直未辦理消防安全檢查合格證。

(2)工商營業執照辦理情況。2010年5月6日，長垣縣工商行政管理局為皇冠歌廳辦理了《企業名稱預先核准通知書》（長工商登記名預核准字<2010>第293號），有效期6個月。2010年10月26日，長垣縣工商行政管理局再次為皇冠歌廳辦理了《個體工商戶名稱預先核准通知書》（長工商登記名稱預核准字<2010>第278號），有效期6個月。2011年4月19日，長垣縣工商行政管理局在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，違規向皇冠歌廳核發了《工商營業執照》（註冊號為410728000023128），該執照記載單位名稱為長垣縣皇冠歌廳，類型為個人獨資企業，投資人姓名為孔維威，經營範圍為歌舞娛樂。2012年9月，因皇冠歌廳未按時參加2011年度檢驗，長垣縣工商行政管理局對其作出限期接受年度檢驗、罰款1000元的行政處罰，後接受年檢。其他年度檢驗正常,有效公告期至2015年6月30日。

(3)娛樂經營許可證辦理情況。2010年下半年，皇冠歌廳在營業數月後向縣文化局提交了相關辦證材料，2011年3月20日，長垣縣文化局在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，違規向皇冠歌廳核發了娛樂經營許可證（豫新長文娛第010號），核定人數為400人，經營範圍是KTV包間14間，有效期至2015年3月。

(4)衛生許可辦理情況。2010年5月25日，皇冠歌廳向長垣縣衛生局提交了衛生許可證申請書，5月30日長垣縣衛生局為皇冠歌廳辦理了衛生許可證（長衛公字[2010]第349號），有效期1年。后逐年換證。2013年10月28日，長垣縣衛生局向皇冠歌廳核發了新的衛生許可證，有效期至2017年10月29日。

(5)環境影響登記情況。2010年8月24日,長垣縣環境保護局對皇冠歌廳進行了環境影響登記，並將環境管理工作移交長垣縣環境監察大隊進行管理。

（三）技術鑒定和產品認定情況

1.空氣清新劑技術鑒定和外觀標識認定。現場發現的空氣清新劑外觀標註為英文標識，其中有“不要暴露於高溫下和儲存溫度高於49℃”的說明。調查組提取4瓶空氣清新劑樣品送公安部消防局天津火災物證鑒定中心進行成分技術鑒定，鑒定結論（編號20141018）為:

（1）成份技術鑒定：送檢標註為“空氣清新劑（檸檬）Guangzhou Pengda Sanitary ware(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷、甲醇和乙醇成分；送檢標註為“空氣清新劑（古龍）bmesa 70Z(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷和乙醇成分。

以上檢出成分均為易燃易爆危險化學品。

(２)外觀標識認定：17日，長垣縣質量技術監督局出具了《關於河南長垣“12·15”重大火災事故中涉及產品的檢查情況》，判定該產品全是英文標識，沒有產品名稱、廠名廠址、執行標準、警示說明等中文標識，屬於不符合《中華人民共和國產品質量法》規定的生產、銷售的產品。

空氣清新劑購買使用情況長垣縣公安局已另案偵查。

2.電暖器質量檢查。12月22日，長垣縣質量技術監督局出具了《關於河南長垣“12·15”重大火災事故所涉及電暖器產品的檢查情況》，判定該電暖器有產品合格證、產品名稱、廠名廠址、規格型號、3C認證標誌等中文標識，符合《中華人民共和國產品質量法》第二十七條之規定，並在試驗操作運行過程中，能夠處於正常工作狀態，未發現異常情況。

3.現場實驗。調查組使用與現場電暖器同樣品牌型號的格力牌硅晶電熱膜對流式電暖器（2100 W）進行了現場實驗，實驗結論：電暖器在開啟5分鐘后散熱板的溫度趨於穩定；電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃；貼臨電暖器防護網的瓦楞紙板背面溫度最高可達99℃。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2014年12月14日11時許，郭東蘭簽收了快遞員送來的5箱空氣清新劑，隨後將其放置在吧台內地面上。13時許，李遠在打掃衛生過程中，將快遞件移放在吧台內靠東隔牆與音箱的角落，附近有一台開着的電暖器。營業過程中，工作人員在吧台內活動時多次觸碰電暖器，使其緊貼裝有空氣清新劑的快遞件。15日0時26分許，尹軍偉坐在吧台內椅子上，身後突然發生爆炸燃燒，在場人員尹軍偉、孔維狀、孔維凱發現起火后，未能立即採取有效施救措施，僅用腳踹、腳踩起火物和少量水潑灑方式滅火，未能有效控制火勢。1分鐘內接連發生多次爆炸燃燒，火勢迅速蔓延。燃燒產生的熱煙氣擴散至一層其他區域並沿樓梯間迅速向上層區域擴散，造成12人死亡（8男4女），28人受傷（含自行疏散併入院治療4人）。

（二）現場勘驗及爆炸起火點認定

1.爆炸起火點認定

經勘驗，建築一層大廳及走道裝飾裝修材料燃燒炭化嚴重，大廳南牆牆面裝修材料燒損程度上重下輕，燒損殘留東低西高。大廳西南角處沙發表面高溫炭化。中部立柱柱面裝飾玻璃全部炸裂脫落，柱上部及基座木質材料東北側（朝向吧台處）燒損缺失。立柱東北側水晶吊燈朝向吧台一側水晶掛件少量脫落，部分受熱變形拉長，其他方向掛件基本完整。吧台上方樓板表面整體呈潔凈燃燒痕迹，中間區域部分抹灰層脫落，內部鋼筋裸露。南北方向橫樑朝向吧台側的水泥抹灰層脫落嚴重。吧台西側靠北牆處的空調室內櫃機金屬外殼受熱變形變色痕迹東重西輕。木質吧台整體過火，燒毀嚴重。吧台東側隔牆石膏板火燒大面積脫落，整體呈“V”字型，裸露的輕鋼龍骨變形變色。“V”字型痕底部對應地面瓷磚炸裂，在該區域發現和提取了一具電暖器殘骸和大量空氣清新劑罐體殘骸。

其餘區域未過火，煙熏痕迹較重。二、三層走道和包間未過火，煙熏痕迹明顯，煙熏程度二層重於三層、走道重於包間。四層走道及房間內煙熏較輕，五層走道及房間無煙熏痕迹。

經現場勘驗，可燃物炭化、煙熏、變形變色、樓板炸裂脫落和物品倒塌等各類痕迹形成完整的痕迹體系，證明爆炸起火點位於吧台內堆放空氣清新劑處。

2.傷亡人員分佈情況及死亡原因

一層2人，分佈於員工休息室和東側南樓梯間；二層20人，分佈於6個包間；三層14人，分佈於5個包間；自行逃離4人。

人員死亡原因均為吸入灰燼及CO引起窒息死亡，其中9人血液中乙醇含量超過80mg/100ml的醉酒標準。

（三）應急處置情況

1.消防部門救援情況

2014年12月15日零時28分，長垣縣公安消防大隊接到報警后，立即調派5輛消防車18名官兵前往現場撲救，同時向新鄉市消防指揮中心和長垣縣委、政府、公安局報告。新鄉市消防支隊調集5輛消防車、26名官兵到場增援，並第一時間向省消防總隊指揮中心報告，總、支隊全勤指揮部遂行出動。零時38分，長垣縣消防大隊救援力量到達現場，成立1個滅火組、2個救援組。滅火組兩支水槍，一支從正面撲救大廳火災，另一支從西樓梯進入二層控制火勢，並掩護救援組救人。救援組在一、二層搜救被困人員，另一救援組在三層以上樓層破拆排煙、搜救人員。1時5分，現場明火被撲滅。共搜救出被困人員36人，其中一層2人，二層20人，三層14人，由醫療單位送往醫院救治。2時10分搜救行動結束。

2.事故單位應急處置情況

火災發生時，尹軍偉、孔維狀均在歌廳一層大廳吧台內。第一次爆炸燃燒發生后，尹軍偉只顧查看自身衣物受損情況，未立即撲救火災。孔維凱到場后，用腳踹、踩起火物，未能有效控制火勢。現場工作人員未能第一時間正確處置初期火災，貽誤了滅火時機。二、三層包間內人員沒有得到發生火災和疏散的通知，待熱煙氣充斥走道，已經錯過了最佳逃生時機。火災發生時該歌廳共有顧客及員工50餘人，其中36人被消防官兵救出，20餘人通過北出口、西出口和一層水吧南窗疏散逃生。

3.地方政府應急處置情況

接到通知后，長垣縣政府領導及時趕赴現場，立即啟動火災事故應急預案，組織公安、消防、衛生、安監等部門，展開滅火和人員救治工作。零時38分，縣120指揮中心接到報警，零時47分，第一輛救護車到達現場，先後有3個醫院的10輛救護車及隨行醫護人員共78人參與救援，傷亡人員分別送至長垣縣人民醫院、宏力醫院、縣中醫院救治。火災發生后，長垣縣公安局蒲東派出所及附近街道巡邏人員在現場協助救援，特勤大隊、治安大隊、交警大隊、督察大隊及其它派出所相繼趕到，實施警戒，維護現場秩序，開闢應急車道，保證救援車輛優先通行。3時20分，縣委、縣政府召開緊急會議，成立火災事故應急指揮部，13時成立善後處置工作組。事故發生后，長垣縣政府及時在政府網站和長垣新聞中發布信息，並向中央電視台、新華社河南分社、中新社河南分社等新聞媒體舉行發布會。

4.評估結論

事故發生后，政府及相關部門迅速組織救援力量，积極開展現場救援、火情控制、傷員救治和善後安撫等工作，使火災得到有效控制，沒有造成事故擴大，防範了衍生事故發生。

皇冠歌廳對事態判斷不當，滅火方法不正確，先期處置不及時，組織人員疏散不力，主要原因是沒有制定應急預案，沒有開展消防培訓，消防安全意識淡薄，易燃易爆物品的管理存在漏洞，消防安全通道不暢。

三、原因分析及性質認定

（一）直接原因

皇冠歌廳吧台內使用的硅晶電熱膜對流式電暖器，近距離高溫烘烤違規大量放置的具有易燃易爆危險性的罐裝空氣清新劑，導致空氣清新劑爆炸燃燒引發火災。

原因分析：皇冠歌廳作為公共娛樂場所，在吧台處放置了具有易燃易爆危險化學品屬性的空氣清新劑，屬違法行為。火災現場提取的空氣清新劑外觀英文標識儲存溫度不得高於49℃，通過現場實驗，電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃，貼臨電暖器防護網的瓦楞紙板背面溫度最高可達99℃。但歌廳管理人員及其員工缺乏對空氣清新劑化學危險性的認知，將其靠近電暖器放置，直接導致了空氣清新劑的爆炸燃燒。火災發生時吧台內共放置了60瓶18L的空氣清新劑，存放量較大，爆炸起火后的1分鐘內接連發生多次爆炸燃燒，造成火勢迅速蔓延，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.皇冠歌廳安全生產主體責任不落實

(1)未取得消防安全檢查合格證。皇冠歌廳自營業以來，一直未取得消防安全檢查合格證，屬違法經營。

(2)消防職責不明確。皇冠歌廳未設立消防安全管理機構，未明確消防安全管理人員，未明確各崗位消防安全職責

(3)安全管理制度未得到有效落實。開業初期，皇冠歌廳在縣消防部門的指導下制定了消防安全制度和滅火疏散預案，經營期間一直未履行消防安全教育培訓、防火巡查檢查、消防設施器材維護、用火用電管理、滅火和應急疏散預案演練、消防安全工作獎懲等消防安全制度和消防安全操作規程。

(4)未開展消防安全教育培訓。皇冠歌廳經營期間沒有對員工進行消防安全教育培訓，未組織員工開展滅火和應急疏散演練，員工不了解所在崗位消防安全職責，不了解場所內消防設施、消防器材名稱和用途，不會操作使用消防設施器材，自救逃生能力差。

(5)超出核定包間數違規經營。長垣縣文化廣電旅遊局核定包間數為14間，皇冠歌廳用於營業的包間數為19間。

2.長垣縣公安消防部門審批把關不嚴，日常監管不力

(1)長垣縣蒲東派出所貫徹執行消防法律法規不力，未認真履行消防安全監督檢查職責，檢查記錄、檔案不健全，對皇冠歌廳沒有消防安全檢查合格證長期違法經營問題未依法作出處理；對轄區內消防單位日常監管、消防宣傳、培訓工作不到位，督促指導皇冠歌廳做好消防安全工作不力，對皇冠歌廳存在的消防安全隱患未認真檢查並責令整改。

(2)長垣縣消防大隊貫徹執行消防法律法規不力，對蒲東派出所消防安全工作指導不到位。對皇冠歌廳內部裝修工程驗收把關不嚴，消防安全監督檢查不認真，對皇冠歌廳沒有消防安全檢查合格證長期違法經營問題未依法作出處理，未督促皇冠歌廳及時消除安全隱患；內部消防檔案管理混亂，皇冠歌廳消防檔案缺失，消防監督檢查記錄不規範、不完善。

(3)長垣縣公安局貫徹執行消防法律法規不力，落實上級政府和有關部門消防安全隱患整治工作不到位，督促指導長垣縣公安消防大隊、蒲東派出所消防安全工作不力。

3.長垣縣文化廣電旅遊局履行審批、監管職責不到位

未嚴格審核皇冠歌廳消防批准文件，違規發放娛樂經營許可證；對皇冠歌廳前期無娛樂經營許可證違規經營問題、超出經營許可證核定包間數經營問題監管不力；日常管理混亂，皇冠歌廳娛樂經營許可審批檔案缺失，相關監督檢查記錄不完善；落實長垣縣政府火災防控工作不到位，在2014年12月牽頭開展娛樂場所消防安全檢查中，未發現皇冠歌廳存在消防通道不暢、消防設施不能使用、沒有消防安全應急預案等消防安全隱患。

4.長垣縣工商行政管理局辦理工商註冊登記審核把關不嚴

未審核皇冠歌廳提供的消防批准文件，違規為長垣縣皇冠歌廳辦理了個人獨資企業工商註冊登記。

5.蒲東辦事處落實消防安全監管職責不到位

檢查指導轄區開展消防工作不力，未及時督促皇冠歌廳明確消防管理人員；明確部門職責措施不力，未與辦事處各職能部門簽訂目標責任書；消防委員會辦公室和安監所消防安全知識宣傳教育不夠，巡查排查不力，未對歌廳等消防重點單位進行檢查。

6.長垣縣人民政府貫徹落實消防安全法律法規不到位

貫徹落實消防安全法律法規和國務院、省政府消防安全工作部署不力；督促政府部門落實消防安全責任制不到位，對蒲東辦事處及公安消防、文化等部門履行監管職責不力等問題失察。

（三）事故性質

經調查認定，長垣縣皇冠歌廳“12·15”重大火災事故是一起生產安全責任事故。

四、責任認定和處理建議

（一）司法機關已採取措施人員

1.孔維凱，皇冠歌廳控股人，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長垣縣人民檢察院批准逮捕。

2.尹軍偉，皇冠歌廳經理，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日實長垣縣人民檢察院批准逮捕。

3.郭東蘭，皇冠歌廳收銀員兼採購員，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長垣縣人民檢察院批准逮捕。

4.李遠，皇冠歌廳收銀員，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日被長垣縣人民檢察院批准逮捕。

5.孔維威，皇冠歌廳登記法人，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候審。

6.焦路遙，皇冠歌廳主管，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候審。

7.焦黎鵬，皇冠歌廳主管，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候審。

8.牛愛穗，皇冠歌廳水吧服務員，2014年12月15日以涉嫌重大責任事故罪被長垣縣公安局刑事拘留，2014年12月27日取保候審。

（二）被檢察機關立案偵查並採取措施人員

1.牛增道，中共黨員，長垣縣蒲東派出所副所長、社區民警。。2015年1月14日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查並刑事拘留。

2.職肖強，中共黨員，長垣縣消防大隊代理大隊長。2015年1月14日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查並刑事拘留。

3.趙閣委，長垣縣公安局副局長，分管消防工作。2015年1月14日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查並刑事拘留。

4.於鵬飛，中共黨員，現任鄭州市金水區衛生局黨組副書記，2008年6月任長垣縣消防大隊大隊長，2010年6月任教導員，2011年9月調任輝縣消防大隊教導員，2013年1月轉業。2015年1月15日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查並刑事拘留。

5.趙永波，長垣縣文化廣電旅遊局工作人員，2006年1月至2012年5月任長垣縣文化廣電旅遊局文化市場管理辦公室負責人。2015年1月14日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查並刑事拘留。

6.王勝利，中共黨員，長垣縣文化廣電旅遊局工作人員，2010年 5月至2014年7月任長垣縣文化廣電旅遊局副局長。2015年1月18日因涉嫌玩忽職守罪被長垣縣人民檢察院立案偵查並刑事拘留。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或有管轄權的單位及時給予相應的黨政紀處分。

（三）黨政紀處分建議

1.滑志強，中共黨員，長垣縣蒲東派出所所長，負責派出所全面工作。貫徹執行上級政府和有關部門消防安全隱患整治工作不力，對蒲東派出所開展消防安全工作領導不力，對皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證長期違法經營及消防安全隱患問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

2.劉炎，中共黨員，現任輝縣市公安消防大隊代理副大隊長。2008年5月任長垣縣公安消防大隊防火參謀，2011年10月任長垣縣公安消防大隊副大隊長、代理大隊長，2012年10月至2014年3月任長垣縣公安消防大隊大隊長。貫徹執行消防法律法規開展安全隱患整治工作不力，對皇冠歌廳沒有消防安全檢查合格證長期違法經營問題及安全隱患問題未認真檢查並依法處理，對蒲東派出所消防安全工作督促指導不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予記大過處分。

3.周法珍，中共黨員，長垣縣公安消防大隊防火參謀，負責長垣縣公安消防大隊防火監督工作。貫徹落實上級政府和新鄉市公安消防支隊消防安全隱患整治工作不到位，在2014年2月對皇冠歌廳消防安全檢查中工作不認真，未發現皇冠歌廳無消防安全檢查合格證及消防安全隱患問題。對事故發生負有主要領導責任，建議給予記大過處分。

4.馬政軍，中共黨員，現任新鄉市公安消防支隊防火參謀，2012年6月至2014年3月任長垣縣公安消防大隊副中隊長。貫徹落實上級政府和新鄉市公安消防支隊消防安全隱患整治工作不到位，在2014年2月對皇冠歌廳消防安全檢查中工作不認真，未發現皇冠歌廳無消防安全檢查合格證及消防安全隱患問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

5.李曉明，中共黨員，長垣縣文化廣電旅遊局文化市場綜合執法大隊副大隊長，負責文化市場綜合執法工作。未發現皇冠歌廳超出經營許可證核定包間數經營問題；在長垣縣政府火災防控檢查中未認真落實縣政府及文化廣電旅遊局工作部署，未發現皇冠歌廳消防通道不暢、無消防安全應急預案等明顯安全隱患。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

6.毛劍鋒，中共黨員，長垣縣文化廣電旅遊局黨委委員、副主任科員兼人事科長，2013年底協助分管文化娛樂市場管理工作，2014年8月分管文化娛樂市場監管工作。對長垣縣文化廣電旅遊局文化市場綜合執法大隊日常工作督促指導不到位，未發現皇冠歌廳超出經營許可證核定包間數經營問題；安排文化市場綜合執法大隊對娛樂場所火災防控檢查工作措施不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

7.林建文，中共黨員，主任科員，原長垣縣文化廣電旅遊局黨組（委）書記、局長，2010年4月至7月任長垣縣文化廣電旅遊局黨組（委）書記、局長期間，對行政審批和綜合執法工作督促指導不到位，對違規辦理娛樂經營許可證、未發現皇冠歌廳超審批範圍經營問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

8.王愛民，中共黨員，長垣縣工商行政管理局監督管理股股長，2004年7月至2011年10月任註冊股股長。在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下，審核把關不嚴，違規為其辦理個人獨資企業工商註冊登記。對事故發生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

9.程景軒，中共黨員，長垣縣工商行政管理局副局長。對違規為皇冠歌廳辦理工商註冊登記問題監督不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

10.馮海兵，中共黨員，長垣縣蒲東辦事處黨工委委員，分管消防安全工作。檢查指導轄區開展消防工作不力，部門職責不明確，未與辦事處各職能部門簽訂目標責任書；巡查排查不力，未組織有關單位對歌廳等消防重點單位進行檢查。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

11.李曉偉，中共黨員，長垣縣蒲東辦事處主任。貫徹落實消防安全法律法規不到位，督促相關部門履行消防安全職責不力，未能履行好消防安全第一責任人的責任。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

12.張學峰，中共黨員，長垣縣人民政府副縣長，分管公安消防。貫徹落實上級消防安全工作專項行動和法律法規不力，督促相關部門履行消防安全責任制不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

鑒於長垣縣是省直管縣，責成長垣縣縣委、縣政府分別向省委、省政府作出檢查。

（四）行政處罰建議

1.責成長垣縣公安消防、文化、工商等部門依法吊銷長垣縣皇冠歌廳相關證照，並依法予以取締。

2.責成省安全生產監督管理局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規對皇冠歌廳處以規定上限的經濟處罰。

五、事故防範措施建議

（一）嚴格落實企業主體責任，加強重點單位消防安全管理。歌舞廳、夜總會、洗浴中心、商場市場、餐飲娛樂、賓館飯店等人員密集場所和消防重點單位，要嚴格遵守國家法律法規，認真貫徹執行《安全生產法》、《消防法》，嚴格按照國家標準、行業標準配置消防設施、器材，定期組織檢驗、維修，確保完好有效；要保障疏散通道、安全出口暢通，保證防火防煙分區符合消防技術標準；要嚴格落實消防安全主體責任，加強消防安全知識培訓，建立健全消防機構和消防安全制度，嚴格執行消防安全操作規程和消防安全管理制度。

（二）嚴格落實部門監管職責，嚴格許可審核審批。各省轄市、直管縣（市），特別是長垣縣政府及各有關部門，要按照“管行業必須管安全”的要求，認真履行職責，把好審核審批關和日常監督關。公安消防部門要深入推進消防安全重點單位“戶籍化”管理，依法對國務院規定的人員密集場所進行消防設計和消防驗收，依法開展監督檢查，促進企業落實消防安全主體責任。文化、工商、建設、規劃、衛生等部門要結合本部門實際，貫徹落實消防法律、法規、規章規定的各項措施，開展消防宣傳教育，有針對性地進行消防安全自查和治理，依法督促所屬單位對火災隱患進行整改。

（三）嚴格落實政府領導責任，加大屬地監管力度。各級政府特別是長垣縣政府及其蒲東辦事處，要深刻吸取事故教訓，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全管理責任體系，牢固樹立安全生產紅線意識。要理順消防安全監管體制，建立健全消防工作機構和工作機制，定期組織有關部門開展消防安全檢查，督促整改消防隱患；要定期召開聯席會議，研究協調解決重大消防安全問題，經常性地對本級政府有關部門和下級政府履行消防安全職責情況進行監督檢查，依法督促其履行消防安全職責。同時長垣縣政府要根據《城市消防站建設標準》，增建消防站，加強鄉鎮專職消防隊站建設。

（四）加強消防安全宣傳教育，提高全民消防安全意識和自防自救能力。長垣縣縣委、縣政府及其有關部門要進一步改進消防安全教育培訓方式方法，結合企業和社會單位消防安全“四個能力”建設，強化消防安全管理人員和重點崗位的消防安全培訓，提高單位檢查消防火災隱患的能力，提高從業人員撲救火災和組織疏散逃生基本技能。要充分發揮皇冠歌廳“12·15”重大火災事故教育警示作用，有針對性地宣傳消防法規和消防知識，积極營造政府主導、行業監管、單位負責、全民參与的消防安全宣傳環境，提高全民消防安全意識。

（五）強化行業管理，嚴厲打擊非法違法生產銷售易燃易爆日化品行為。公安消防、工商、質量技術監督等行業管理部門要加強空氣清新劑、殺蟲劑、香水、花露水、指甲油、驅蚊水、啫喱水、綵帶噴劑等含有易燃易爆成分的日常生活用品危險性的宣傳，教育人們增強防範意識，掌握正確的使用方法。要加強對公共娛樂場所監管，嚴格遵照安全規定限量存放，遠離火源、熱源，明確專人管理。要加強行業監管，質量技術監督部門要抓好產品的源頭管控，嚴厲打擊違法生產具有易燃易爆危險性的日化品和其他危化品的行為；工商部門要嚴格產品流通領域監管，嚴厲打擊非法、違法銷售具有易燃易爆危險性的日化品和其他危化品的行為；公安機關、交通運輸部門、郵政部門應加強對具有易燃易爆危險性的日化品和其他危化品運輸監管，嚴厲打擊將此類產品按普通貨物進行運輸的違法行為。

（六）加強危險違禁品網購管控，完善电子商務監管體系。建議政府及其相關部門通過技術、標準、政策等措施，加強網絡購物及物流公司的規劃和審批，推進網絡和物流規模化、專業化、信息化建設；公安、交通運輸、工商、金融、質監、環保、衛生、網監、媒體、物流等行業和部門，既要發揮行業優勢，又要加強溝通協調，建立跨行業監管協作機制；引導網絡及物流企業通過衛星定位系統等現代化管理手段，對危險、違禁品供應鏈的加工、包裝、倉儲、運輸、銷售、回收等進行全過程跟蹤和管理，做到信息融合、產業聯動、源頭控制、安全規範。

河南省政府長垣皇冠歌廳“12·15”

重大火災事故調查組

2015年1月28日

 

調查報告：

天津濱海中塘鎮“10·28”重大火災調查報告出爐  

調查報告：山東濱源化學有限公司“8•31”重大爆炸事故  

調查報告：雲南香格里拉縣獨克宗古城“1·11”重大火災事故

調查報告：河南平頂山“5·25”特別重大火災事故

山東濰坊壽光市龍源食品有限公司“11·16”重大火災事故調查報告

調查報告：廣東揭陽市“3·26”重大火災事故

40人死亡，損失近1億，“3·1”特別重大道路交通危化品燃爆事故調查報告

調查報告：吉林市“3•5”重大車輛燃燒事故

調查報告：江蘇連雲港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故

調查報告：滬昆高速湖南邵陽段“7·19”特別重大道路交通危化品爆燃事故

調查報告：臨沂金譽石化有限公司 “6·5”罐車泄漏重大爆炸着火事故

調查報告：南昌市“2·25”重大火災事故

調查報告：河北保定張石高速浮圖峪五號隧道“5·23”重大危險化學品運輸車輛燃爆事故

調查報告：台州大東鞋業有限公司“1•14”重大火災事故

調查報告：宜賓恆達科技有限公司“7•12”重大爆炸着火事故

調查報告：唐山開灤（集團）化工有限公司“3·7”重大爆炸事故

調查報告：江蘇省蘇州崑山市中榮金屬製品有限公司“8·2”特別重大爆炸事故

調查報告：株洲市醴陵市浦口南陽出口鞭炮煙花廠“9·22”重大爆炸事故