小廠子，也會出大事故……

2014年11月16日18時36分，位於濰坊市壽光市化龍鎮的壽光市龍源食品有限公司（以下簡稱龍源公司）廠房發生重大火災事故，共造成18人死亡，13人受傷，4000平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失2666.2萬元。

事故發生后，黨中央、國務院和省委、省政府高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員批示要求，千方百計做好善後工作，救治傷員，安撫家屬，安排好其他工人的生活，同時，舉一反三，清理安全隱患。姜異康書記、郭樹清省長分別作了重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善後，儘快查清原因，分清責任，嚴肅問責，吸取教訓，防範事故發生。郭樹清省長等省領導和省公安、安監、衛生等部門連夜趕赴現場指導救援，並對做好事故搶險救治、輿論引導、事故調查等工作提出要求。公安部、國家安全監管總局也分別派員趕赴現場指導救援、督導事故調查、研究防範措施。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等有關規定，經省政府批准，11月18日，成立了由省政府安委會副主任、省安監局局長李世瑛任組長，省監察廳、公安廳、安監局、總工會和濰坊市人民政府負責同志參加的省政府濰坊市壽光市龍源食品有限公司“11·16”重大火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請省檢察院派員參加，並聘請了消防、製冷、特種設備、化工、材料、建築、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業概況。

龍源公司於2003年6月11日經壽光市工商局批准註冊成立，位於壽光市化龍鎮裴嶺村，為7名自然人投資控股的民營企業，法定代表人裴九志，註冊資本1060萬元。經營範圍為蔬菜加工、儲藏和進出口，主要從事胡蘿蔔的種植、清洗、包裝和出口業務。企業現有固定員工18人，高峰期臨時用工達800餘人，固定資產5000余萬元，年生產能力5000噸，2013年實現銷售收入1億元。該企業於2008年8月2日取得壽光市衛生局核發的《食品衛生認可證》，2010年6月4日取得濰坊市外貿局核發的《對外貿易經營者備案登記表》。

（二）北廠區建築情況。

1.主廠區功能分區。該公司分南、北兩個廠區。北廠區分為東、西兩個院落，建於2003年。起火廠區為北廠區東院落。北廠區東院北側自西向東為制冷機房、5至8號恆溫庫、設備間和11號、12號恆溫庫，南側毗鄰搭建一生產車間；院東側自北向南為13號、14號恆溫庫，14號恆溫庫西側自北向南為冰池和清洗車間，中間有隔扇，北側與生產車間相連；院西側為15號恆溫庫，毗鄰東側為半敞開式的裝櫃車間，通過兩個門洞與生產車間相連。北廠區西院北側自西向東為1至4號恆溫庫，南側毗鄰搭建一生產車間，車間南側有一冰池，車間東北角與東院生產車間相連；院東側自北向南為9號、10號恆溫庫，東側毗鄰搭建一生產車間，與北生產車間相連；西側為四層辦公樓。

2.北廠區廠房結構情況。恆溫庫為單層磚混結構，“人”字形屋頂。屋架為三角鐵架梁，屋面為葦簸紅瓦，屋頂下設內吊頂。吊頂和牆面均採用聚苯乙烯板內表面直接噴塗10cm厚的聚氨酯泡沫（依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，聚氨酯氧指數為22.8%，聚苯乙烯板氧指數為26%），1.8m以下的內牆面採用水泥抹灰。着火的8號恆溫庫面積為235㎡。北廠區生產車間為單層鋼屋架彩鋼板搭建的簡易車間，牆體是磚混結構，“人”字形屋頂，屋架為三角鐵架梁，屋面為彩鋼瓦（彩鋼瓦中間材質為聚苯乙烯夾芯板，下錶面貼鋁箔紙），屋頂下設木龍骨和PVC內吊頂，總面積為4190㎡。

3.北廠區東院廠房安全出口及消防設施情況。東院廠房共有安全出口3個，分別是東院北生產車間南牆中部有一耳房，直接與車間相連，耳房南牆設置一個3米寬安全出口直通室外，安全出口上方設置電動鋁合金捲簾門；南部偏西位置有兩個安全出口通過敞開式裝櫃車間直通室外。另外，東西兩側各設一個出口，東側通往冰池，西側通往西院的生產車間。北廠區（東院、西院）設有消防供水管網、消火栓和滅火器，北廠區共有室外消火栓4個，車間共有室內消火栓10個，消防泵1台，流量30L/S，水池1個，儲量約400m3。恆溫庫內設有應急照明燈，生產車間內無應急照明燈、疏散指示、安全出口指示標誌。

4.北廠區廠房配電情況。冷風機電源線路由東院西南角的主配電室引出，沿9號、10號恆溫庫東牆外側上方由南向北明敷至東院西北角，接入東院西北角制冷機房內東牆配電櫃，用三角鐵支架支撐。照明線路、應急照明線路由東院西南角的主配電室引出，敷設走向、位置與冷風機電源線相同。8號恆溫庫冷風機電源線路由配電櫃引出線路，共用一塊電流表、一個斷路器（德力西DZ47C63）、一個接觸器（德力西CDC10-20）、一個熱保護（電流調在22A）， 用一根4mm2銅線引出，沿5至8號恆溫庫南牆外部上方自西向東明敷至8號恆溫庫門口西側上方，套鋼管穿牆引入室內，沿西牆保溫層上方由南向北敷設至冷風機電動機處，電纜連接採用並聯方式，依次連接四台軸流風機，每台軸流風機都留下3個接線頭。該恆溫庫房電氣線路安裝敷設不符合《冷庫設計規範》（GB50072-2010），熱保護設定超過標準值。恆溫庫存在未使用橋架、槽盒，線路老化等問題。

5.生產工藝流程情況。該工藝流程主要有胡蘿蔔清洗、預冷（預冷池）、分級（加工車間）、包裝（紙箱間）、入庫儲存（恆溫庫）。

（三）氨製冷系統情況。

1.製冷系統基本情況。事故企業使用氨製冷系統，系統主要包括：廠房東西兩院中間制冷機房、8號恆溫庫東側制冷機房內製冷設備；15個恆溫庫內冷風機；兩組預冷池排管及供液管道和回汽管道。製冷設備包括：4台活塞式製冷壓縮機、2台2.25 m3的高壓貯氨器、1台蒸髮式冷凝器、2台立式冷凝器和2台2.5 m3、1台3.5m3立式低壓循環桶等。冷卻設備包括：15個恆溫庫的冷風機、兩組預冷池的蒸發排管等。3台立式低壓循環桶通過氨泵和供液管道及回汽管道，分別向15個恆溫庫、兩個預冷池供冷，形成相對獨立的2個冷卻系統。

2.製冷系統在事故發生后的情況。2個冷卻系統中， 15個恆溫庫冷風機和供液、回氣管道、兩個預冷池排管及4根液氨管道無開放性破口，密封良好。事故發生后，共從氨製冷系統中導出液氨5.26噸。液氨儲罐、製冷系統及庫房在事故前未發生氨泄漏並參与燃燒和化學爆炸跡象。

（四）勞動用工情況。

龍源公司繳納社會養老保險的正式員工18人，其餘工人均為散工，只在胡蘿蔔收穫的季節上班，流動性較大，工資日結。

（五）特種設備管理及作業人員資質情況。

龍源公司事故廠區共有壓力容器（儲氨器、立式冷凝器、氨油分離器、集油器、低壓循環儲液桶）10台及壓力管道，均未經正規設計、未經驗收檢驗。公司特種作業人員有製冷工3名，其中2名有製冷作業操作證，1名無製冷作業操作證；電工2名，其中1名有電工作業操作證，1名無電工作業操作證。

（六）項目立項、建設及竣工驗收等情況。

經調查，該公司起火車間、恆溫庫建築無審批手續。

二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況

（一）事故發生經過。

11月16日18時30分左右，正值公司休息吃飯時間（企業夜班時間為19時），公司員工陸續進入北廠區工作，車間滿員人數為140人，當日車間當班人數129人，流水線南北兩側各60餘人，正在進行裝箱作業，另有1名為不在本車間上班的本廠裝卸工，事故發生時正在車間打開水。

11月16日18時36分，龍源公司北廠區生產車間內流水生產線南側裝箱工姚文青發現正對面的8號恆溫庫頂部起火，火勢通過8號恆溫庫門迅速向車間蔓延，姚文青立即向車間外跑並大聲呼喊“着火了”。在車間內工作的員工迅速向東、西兩側逃生，隨後火勢蔓延至整個車間。逃出車間的員工迅速向企業負責人報告火情，企業組織員工利用廠區消火栓和滅火器進行滅火，並從冰池處營救員工，但火勢未得到有效控制。

（二）滅火救援及現場處置情況。

18時41分，壽光市公安消防大隊接到報警后，第一時間調集力量趕赴現場處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，濰坊市、壽光市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、特警、衛生等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先後調集消防官兵160余名、公安幹警150余名、城管人員100名、化龍鎮機關幹部50名、企業專職消防員20名，出動消防車27輛、企業專職消防車3輛、醫療救護車11輛、工程車11輛，共同參与事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了21次現場搜救，經排查確認事故發生時車間當班員工129人，99人逃生，18人死亡（1名裝卸工，事故時在車間打水），13人受傷。火災於當日23時10分被撲滅。

事故發生后，企業製冷工為防止製冷設備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進入製冷間，切斷了製冷系統電源。事故現場滅火救援結束后，事故現場恆溫庫、冰池和氨管道仍存有液氨。由於部分管道過火后彎曲、塌落，火場高溫使管道內液氨氣化、壓力升高（現場檢測為0.7MPa，正常運行壓力0.2MPa以下）。調查組組織製冷專家和化工專家，制定了液氨回收處置方案，於21日10時開始回收處置製冷系統中的液氨，至21日17時30分，系統中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導出並運送至安全地點。22日下午氨製冷系統中的氨氣吸收完畢，並用水進行沖洗。

當地政府已對殘留現場的胡蘿蔔進行了無害化處理，並對事故現場反覆消毒殺菌。

（三）善後處理情況。

當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立18個包保安撫工作組，對18名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩定。截止12月29日， 18名遇難者遺體已全部火化，遇難者家屬全部離開壽光；13名傷者工傷補助全部發放到位，並全部康復出院。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

龍源公司廠房非法建設，北廠區製冷系統供電線路敷設不規範、系統超負荷運轉、線路老化，致使8號恆溫庫內，沿西牆敷設的冷風機供電線路接頭處過熱短路，引燃牆面聚氨酯泡沫保溫材料。火焰煙霧從8號恆溫庫門躥出后，引燃了庫門上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車間西側的包裝紙箱，火勢迅速蔓延。

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是恆溫庫和廠房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恆溫庫頂層為可燃物葦簸，車間吊頂採用可燃材料PVC。三是車間內有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個車間全部連通，火災發生后，火勢迅速蔓延至整個車間。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣。二是事故車間為非法建設，無土地、規劃、建設等審批手續，廠房未經消防驗收備案，車間內逃生通道不符合規定要求，火災發生時人員無法及時逃生。三是龍源公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

（二）間接原因。

1.龍源公司安全生產主體責任不落實

（1）着火廠房為非法建築。該企業非法使用土地、非法建設廠房、未經消防驗收擅自投入使用。

（2）存在嚴重消防安全隱患。着火廠房消防安全疏散通道不符合規定，缺少應急照明，廠房內電氣線路老化、敷設不規範，鋼結構車間未作防火處理，恆溫庫內大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車間內吊頂為可燃PVC，車間內紙箱包裝物等可燃物較多且佔用疏散通道。

（3）安全管理混亂。企業消防安全制度和操作規程不健全，安全工作無專人負責，並因員工流動性大等原因，企業內部管理鬆散，安全生產和消防安全責任制未得到有效執行和落實。

（4）消防安全意識淡薄。未對員工進行消防安全培訓，未組織開展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識和逃生自救能力。

2.公安消防部門履行消防監督管理職責不力

（1）化龍鎮派出所貫徹落實消防安全責任制不到位，未認真履行全鎮消防安全監管工作的職責；把龍源公司作為“九小場所”進行管理，未將該企業作為勞動密集型農產品加工企業季節性大量臨時用工的實際情況，及時上報壽光市消防大隊予以重點監管；對龍源公司開展日常消防安全監督檢查不到位，重處罰，輕整改，對檢查發現的消防安全隱患督促整改不力；對勞動密集型企業組織開展消防演練、宣傳教育不夠。

（2）壽光市公安消防大隊督促指導開展轄區內勞動密集型農產品加工企業火災隱患排查治理工作不力，未督促龍源公司補辦事故廠房相關消防法律手續並列為消防安全重點單位實施重點監管；未認真履行監管職責，對檢查中發現龍源公司存在的安全隱患問題下達相關法律文書後，沒有按規定予以複查落實，致使安全隱患沒有進行整改消除；在指導化龍鎮派出所開展日常消防監督檢查工作方面不深入、不細緻，雙方溝通銜接不到位；未指導化龍鎮派出所對龍源公司定期進行消防安全教育培訓。

（3）濰坊市公安消防支隊督促指導壽光市政府落實消防安全責任制不到位；對消防大隊未認真履行監管職責，未能按照規定和程序複查督促企業整改落實問題失察。

3.負有安全生產監管職責部門履行安全生產監管職責不到位

（1）壽光市農業局未認真履行農產品加工行業安全生產主管部門職責。未認真落實“管行業必須管安全”、“管業務必須管安全”、“管生產經營必須管安全”要求，對農業行業安全生產工作重視程度不夠，未對龍源公司安全生產進行監督檢查，安全生產教育督導不力、指導不到位。

（2）化龍鎮安監所貫徹落實安全生產法律法規和上級部署要求不力，安全生產工作標準要求不高；日常監督檢查不到位，安全生產隱患排查整治不細緻，對檢查中發現的龍源公司安全生產隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位；對壽光市安監局2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報整改情況。

（3）壽光市安監局貫徹落實上級部署要求不到位，對2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，綜合協調農產品加工行業主管部門履行依法監管責任不力；督促指導化龍鎮政府開展安全生產屬地監管不到位。

4.國土、建設部門對違法佔地和違法建設監管不力、指導督促不到位

（1）壽光市國土資源局履行土地管理責任落實不到位。對龍源公司違法佔用土地行為巡查制止、執法檢查失職，2007年和2012年對龍源公司違法佔地行為處罰時，已發現火災事故的北廠區東側違法佔地的情況，但未對發生火災事故的地區進行查處。在歷年組織開展的土地礦產衛片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等專項活動中均未對龍源公司進行查處。對龍源公司違法佔地處罰後續整改工作落實不力，在龍源公司非法佔地處罰既未落實又未申請法院強制執行情況下，就予以結案，導致火災事故的廠房違法佔地事實仍存在。

（2）壽光市住房和城鄉建設局履行建設工程安全生產監督管理職責不到位。對村鎮各類工程建設項目的審查、審批工作開展不力，對龍源公司非法建設未組織竣工驗收、未辦理建築施工許可等問題失察；對龍源公司未批先建、手續不全廠房長期存在的違法行為失察。

（3）化龍鎮裴嶺村任由龍源公司非法佔用農田違規建設，未及時進行勸阻並向上級政府和有關部門彙報。

5.地方政府安全生產監管職責落實不力

（1）化龍鎮政府對轄區企業安全生產、消防安全工作組織領導不到位，對轄區安全隱患排查整治不徹底，對排查中發現的龍源公司存在的安全隱患督促整改不力；安全生產、消防安全工作崗位職責分工不夠明晰；組織開展消防安全宣傳教育不到位，鎮消防安全應急預案可操作性不強，督促企業開展消防應急演練不到位。

（2）壽光市政府未牢固樹立科學發展安全發展理念，重經濟發展、輕安全生產，安全生產責任制落實不到位，貫徹執行國家安全生產法律法規、政策規定以及上級的部署要求不力，督促企業落實安全生產主體責任、政府及職能部門履行安全生產監管職責不到位，對安全生產工作和專項治理及隱患排查整治領導組織不力，安全生產大排查、大整改不深入、不細緻，存在盲區、死角，未能及時解決龍源公司存在的重大火災安全隱患。

（3）濰坊市政府貫徹落實科學發展安全發展理念不到位，督促指導壽光市人民政府及濰坊市有關部門依法履行監管職責不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，山東壽光市龍源食品有限公司“11·16”重大火災事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已採取措施人員。

1.裴九志，中共黨員，龍源公司法人代表、執行董事兼總經理。未履行安全生產第一責任人職責，企業日常安全管理混亂，未依法落實安全生產責任制；未按規定設置車間疏散通道、安全出口；未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。對事故發生負有直接責任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。建議終身不得擔任本行業生產經營單位的負責人。建議工商部門終身禁止其註冊企業（單位）法人。

2.裴九文，中共黨員，龍源公司分管安全生產的負責人、股東。未履行法定安全生產職責，沒有組織建立並層層落實安全生產責任制；未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。對事故發生負有直接責任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。

3.柴永富，中共黨員，龍源公司北車間主任。未認真履行法定安全生產工作職責，沒有對車間員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練。對事故發生負有責任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執行逮捕。

4．關增山，龍源公司北車間製冷工。由其管理的8號冷庫風機，長時間超負荷運轉，致使線路過熱，導致事故發生。對事故發生負有主要責任。2014年11月27日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批准逮捕。

以上人員屬中共黨員，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。

（二）建議移交司法機關處理人員

1.盧猛長，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮派出所民警，負責化龍鎮裴嶺片日常消防安全監督檢查工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

2.王建海，壽光市公安局化龍鎮派出所教導員。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

3.張洪光，中共黨員，壽光市化龍鎮經貿委辦公室主任，2011年至今負責鎮安監所工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

4.楊傑，壽光市化龍鎮黨委委員、紀委書記，分管全鎮安全生產工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機關處理。

以上人員待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應黨政紀處分。

（三）建議給予黨紀和政紀處分人員

1.單林，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮派出所所長。未認真履行消防安全監督管理第一責任人職責，對消防安全工作不重視，貫徹落實消防安全責任制不力；指導民警對轄區內勞動密集型農產品加工企業等人員密集場所監督檢查不到位，消防安全隱患跟蹤督促整改不力；組織轄區內單位消防演練、宣傳教育不夠到位。對事故發生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

2.李秀峰，中共黨員，壽光市公安局副科級偵察員（在治安大隊消防科工作）。對檢查中發現的龍源公司安全隱患問題沒有按照規定和程序複查督促企業整改；對轄區內勞動密集型農產品加工企業日常監督檢查及火災隱患排查治理不力，與派出所溝通協調不到位。對事故發生負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其留黨察看一年、行政撤職處分（按科員確定職級待遇）。

3.李宗金，中共黨員，壽光市公安局消防大隊副大隊長。未能協助大隊軍政主官開展消防工作，指導消防民警履行日常消防安全監督檢查不力；企業檢查情況與派出所溝通協調不到位。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其記大過處分。

4.劉建波，中共黨員，壽光市公安局消防大隊教導員（主持工作）。對消防民警檢查中發現的龍源公司安全隱患問題，未安排人員按照規定和程序複查督促企業整改；督促指導大隊消防民警做好片區消防安全監管檢查工作不力，對轄區內勞動密集型農產品加工企業火災隱患排查治理不到位，未督促龍源公司補辦事故廠房相關消防法律手續和將其列為消防安全重點單位實施重點監管。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其記大過處分。

5.劉志勇，中共黨員，濰坊市消防支隊黨委常委、防火監督處處長。督促指導壽光市落實消防安全責任制不力；對消防大隊未能按照規定和程序複查督促企業整改問題失察。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其嚴重警告處分。

6.張林林，群眾，壽光市農業局生產科科長。對行業安全生產工作指導檢查不到位，重視不夠。對事故發生負有直接監管責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政降級處分。

7.丁立海，中共黨員，壽光市農業局黨委委員，分工負責指導農業行業安全生產工作。督促指導涉農企業安全生產不力，對事故企業監督檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

8.苗飛，中共黨員，壽光市安監局工商貿科負責人。組織開展安全生產日常監督檢查不到位、不全面；督促指導化龍鎮安監所開展安全生產屬地監管不到位。對事故發生負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、參照《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

9.王魯生，中共黨員，壽光市安監局主任科員，分管工商貿科，牽頭工礦商貿綜合監管工作。領導業務科室開展安全生產日常監督檢查不到位、不全面；督促指導化龍鎮開展安全生產隱患排查整改不到位。對事故發生負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

10.徐雲華，中共黨員，壽光市國土資源局化龍所所長，負責化龍鎮轄區國土資源巡查工作。在土地礦產衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等活動中，對龍源公司違法佔地行為巡查不力、未按規定上報；對事故發生區域違法佔地行為失察。對發生事故廠區長期存在違法佔地問題負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

11.王新華，中共黨員，壽光市國土資源局執法監察三中隊中隊長，負責化龍鎮轄區國土資源執法檢查工作。在土地礦產衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等活動中，對2007年和2012年龍源公司違法佔地行為執法檢查不力；對事故發生區域違法佔地行為失察。對發生事故廠區長期存在違法佔地問題負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、參照《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

12.徐同松，中共黨員，壽光市國土資源局副局長，分管執法監察工作。對土地礦產衛星圖片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等活動工作領導不力，對龍源公司違法佔地問題的行政處罰落實整改工作指導、督促不力。對發生事故廠區長期存在違法佔地問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

13.王永華，中共黨員，壽光市住建局執法辦主任。對建設工程項目實施建設執法監察不到位；依法對建設工程進行監督管理不到位；對違法違章建設行為進行處罰不到位。對事故發生廠區違法違章建築問題負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十九條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14.崔世明，中共黨員，壽光市住建局副局長，分管局執法辦，分工負責建設行政執法工作。未認真履行工程建設項目審查、審批工作職責，對村鎮規劃建設違法、違章行為監督檢查不力。對事故發生廠區違法違章建築問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

15.裴升祥，中共黨員，壽光市化龍鎮裴嶺村黨支部書記。未及時向上級政府和有關部門報告龍源公司非法佔用本村土地違規建設廠房問題。對事故發生廠區違法佔地和違章建築問題負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十九條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

16.韓令春，壽光市化龍鎮黨委委員、副鎮長，分管建設、規劃、國土工作。未認真履行監管職責，組織領導開展規劃、建設、國土等監督檢查工作不到位。對事故發生廠區違法佔地和違章建築問題負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

17.李棟，壽光市化龍鎮黨委副書記、鎮長。作為鎮安全生產委員會主任、消防安全委員會組長，落實安全生產、消防安全責任制不到位，領導全鎮開展安全生產工作不力；未有效排查整治轄區內安全生產隱患。對事故發生負有主要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《行政機關公務員處分條例》第二十條等規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分（按副主任科員確定職級待遇），依法撤銷其壽光市政協委員資格。

18.李存啟，壽光市化龍鎮黨委書記、人大主席。貫徹落實安全生產黨政同責、一崗雙責不到位；領導督促鎮政府開展安全生產、消防安全工作不到位；未能有效排查整治轄區內安全生產隱患。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，應給予其黨內嚴重警告處分，因涉及其他違紀問題，另行合併處理。

19.孫亞嶠，壽光市人民政府副市長，公安局黨委書記、局長。貫徹落實安全生產、消防安全有關法律法規不力；對壽光市消防大隊履行消防監管職責、化龍鎮政府履行屬地管理責任督促指導不到位，工作失察。對事故發生負有主要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記大過處分。

20.王惠玲，壽光市委常委、副市長，分管農業。對“管行業必須管安全”認識不到位；對事故發生企業安全生產責任落實情況監督不力；督促指導市農業部門履行監管職責、化龍鎮政府履行屬地管理責任不夠。對事故發生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記過處分。

21.趙緒春，壽光市委副書記、市長。貫徹落實安全生產法律法規不力；對全市安全生產工作具體落實情況監督檢查不到位；對所屬部門、單位履行安全生產監管職責中存在的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，依照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其行政記過處分。

22.朱蘭璽，壽光市委書記。貫徹落實安全生產法律法規不力；對全市安全生產工作組織領導不到位；對政府及有關部門落實安全生產監管職責督促指導不夠。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予其黨內警告處分。

（四）對有關人員、單位問責及處罰

1.建議由濰坊市委主要領導對分管公安消防工作副市長潘強誡勉談話。

2.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議濰坊市安全生產監督管理局對龍源公司給予規定上限的經濟處罰。

3.建議責成壽光市委、市政府向濰坊市委、市政府作出深刻檢查；濰坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，並抄報省安監局、省監察廳。

4.責成省消防總隊對壽光市消防大隊在系統內通報批評。

5.責成濰坊市政府和壽光市政府國土、住建部門按照相關法律、法規規定，對龍源公司非法違法用地和非法違法建設廠房依法作出處理。

五、事故防範措施建議

（一）牢固樹立安全發展理念。濰坊市、壽光市要切實提高對安全生產極端重要性的認識，牢固樹立安全發展理念，落實科學發展觀、正確的政績觀，強化紅線意識和底線思維，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重發展、輕安全的傾向。要堅持發展必須安全、不安全不發展，真正把安全生產納入地區經濟社會發展的總體布局中去謀划、去推進、去落實。濰坊市、壽光市各級各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故沉痛教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強各行業領域的安全監管，每個生產經營單位都必須明確一個監管部門，切實落實安全監管責任。各級黨委、政府要定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題，堅決打擊企業的非法違法建設生產經營行為，嚴防各類事故發生。

（二）嚴格落實企業安全生產主體責任。各類生產經營單位，特別是中小企業、農產品加工企業、勞動密集企業，要學法、守法，堅決貫徹執行消防、國土、規劃、建設和安全生產等方面的法律法規，依法依規組織生產經營建設活動。要真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，建立完善安全管理體系，明確責任，完善各項規章制度，並落實到日常工作中。要堅決克服重效益、輕安全的思想，嚴格落實安全生產“三同時”制度，保證安全投入，加強安全教育培訓和應急管理，加強應急預案編製和應急演練，提高員工應急逃生和應對處置事故災難的能力。所有勞動密集型企業必須定期進行有針對性的應急逃生演練。

（三）加強消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關部門要強化安全生產工作，切實做到安全設施“三同時”落實到位。要對本地區農產品加工企業、勞動密集型企業逐個進行排查，全部登記造冊。對未經消防驗收（備案）擅自投入生產的單位，一律依法從重處罰，一律依法強制整改。要落實基層的消防安全責任制，深入開展公眾尤其是從業人員消防能力提升工作，加強人員密集場所的安全管理與監督，依法關閉取締易引發火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊。強化消防安全日常管理，加大監督檢查頻次、力度，發現問題，採取斷然措施，加以糾正，必要時可以依法採取停電等措施，強制違法單位停止違法行為。工商、食葯、農業、商檢等相關行政許可部門要加強與消防部門的溝通，在實施行政許可時，要對企業消防驗收情況進行核實。

（四）強化工程項目建設的監管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關部門，要監督所有建設工程的業主、設計單位、施工單位、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，遵守建設管理流程，依法進行項目工程建設。工程建設領域相關監督管理部門要認真履行職責，依法依規行政，加強日常監管和行政執法，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處未批先建，無資質設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出藉資質等違法違規行為。國土資源管理部門要嚴格土地執法監察工作，對非法違法用地實施“零容忍”，該強制執行的堅決強制執行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實到位。

（五）開展全省安全隱患大排查、大整治。集中時間，突出重點行業領域，開展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領域立即組織對火災高危單位，進行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農產品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產加工為主的勞動密集型企業、外來工集中企業、村辦企業、民營企業和監管薄弱企業。對保溫材料不符合防火要求、供電線路敷設不規範、安全出口設置不合理或堵塞、消防設施不符合要求的，一律責令停產整頓，並落實人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類似事故再次發生。

省政府濰坊壽光市龍源食品有限公司

“11·16”重大火災事故調查組

2015年2月13日