取暖器沒用好，消火栓不能正常出水，結果，燒掉一座古城，損失接近一個億，誰該受到處罰……

2014年1月11日1時10分許，迪慶州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”經營者唐英,在卧室內使用五面鹵素取暖器不當，引燃可燃物引發火災，造成燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，燒損（含拆除）房屋直接損失8983.93萬元(不含室內物品和裝飾費用)，無人員傷亡的重大火災事故。

事故發生后，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定,立即成立了省政府迪慶州香格里拉縣獨克宗古城“1·11”火災事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），由省安全生產監管局、省公安廳、省監察廳、省住建廳、省總工會及迪慶州人民政府等單位組成，並邀請省檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過周密細緻的現場勘驗、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的原因、經過和火災燒損房屋直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2014年1月10日迪慶州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”經營者唐英，從吃晚飯開始，先後3次大量飲酒至23時20分左右,回到客棧卧室躺下睡着。11日凌晨1時左右唐英醒后發現其房間里小客廳西北角電腦桌處着火，遂先後兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。於是唐英讓小工和春群報警並跑到一樓配電房拉下電閘，用手機再一次報警，並從餐廳跑出。

（二）事故應急處置情況

1月11日1時22分，迪慶州消防支隊接到火災報警后，迅速調集支隊特勤中隊奔赴火災現場。1時37分，特勤中隊首戰力量到達古城火災事故現場，1時41分，出水控火，經15分鐘撲救后，火勢被控制在起火建築如意客棧範圍。之後，參戰部隊連續開啟附近4個室外消火栓（古城專用消防系統消火栓）進行補水，但均無水,便迅速調整車輛到距離現場1.5公裡外的龍潭河進行遠距離供水，同時，組織力量從市政消火栓運水供水。此時，火勢開始蔓延。

香格里拉縣公安局110指揮中心接到報警后，及時指令縣消防大隊和建塘派出所出警處置，1時40分將警情上報至州公安局指揮中心。與此同時，正在執行城區巡邏防控工作的西片區巡控組發現火情，立即用對講機向城區巡控工作辦公室通報，辦公室緊急指令另6個巡控組火速趕赴現場開展救援。1時41分許，建塘派出所4名民警到達現場，1時43分許，巡控組共110名警力趕到火災現場、特警大隊城區主幹道巡邏組14名警力趕到現場。

州公安局指揮中心接到警情報告后，副局長七衛東於2時10分抵達火災現場，會同香格里拉縣公安局現場指揮部共同指揮開展工作，州公安局機關民警100人、縣公安局150名警力接到指令后陸續抵達火災現場。從2時20分起至4時，公安民警、消防、武警及軍分區官兵先後分5批到達現場。共計1600餘人，全面投入到救援中。5時許，挖掘機等大型机械設備陸續到場。6時許州開發區中隊、維西中隊5車17人增援力量抵達現場。7時許，在全體救援力量的共同努力下，火勢得到有效控制。7時50分，麗江、大理支隊18車95人增援力量到場。9時45分，省消防總隊滅火指揮部11人，昆明支隊33人攜相關設備到達現場。當日10時50分許，明火基本撲滅,對余火進行清理，防止死灰復燃。

火災事故發生后，省委、省政府高度重視，省委書記秦光榮，省長李紀恆，常務副省長李江，副省長尹建業，秘書長卯穩國等領導立即作出批示，要求全力做好事故救援、善後處置和事故調查工作。省長李紀恆於事故當日率副省長尹建業、秘書長卯穩國及省級有關部門負責人親赴事故現場指導應急處置工作。國家安全監管總局、公安部消防局也先後派員到現場指導督辦。省委秦光榮書記專題召開會議聽取事故善後和調查處理情況，並提出明確要求。

按照省委、省政府的工作部署，迪慶州政府迅速成立由州縣領導牽頭的善後工作指揮部，安排13家酒店集中安置532名受災人員。建立“一對一”對接的負責制度，每一戶受災群眾確定一名幹部負責安撫善後工作。省政府下撥500萬元，迪慶州、香格里拉縣兩級政府下撥643.3萬元，專項用於應急及受災群眾的慰問和救助，7家保險公司共接到報損2968萬元，通過勘查定損，共兌現賠付1135.5萬元。

二、事故相關基本情況

（一）事故房屋基本情況

1.事故房屋權屬及結構情況

香格里拉縣獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”所有人為周艷萍（身份證533421196512200048），房屋為局部3層磚木結構，建築面積441.04平方米。

2.事故房屋租賃情況

2008年12月24日，周艷萍與澳門籍承租人高浩（身份證M0500131701）簽訂房屋租賃合同,合同期自2009年1月1日至2018年12月31日。

3.事故房屋辦理經營證照情況

2009年2月24日，承租人高浩向古城管委會提交《獨克宗古城經營使用申請表》，古城管委會社會事業科同日簽發“同意該戶辦理報建手續”。為改建承租房屋為經營場所，房屋所有人周艷萍於2009年2月24日向古城管委會提交了《建房申請》，古城管委會同日批准，高浩同時提交了《獨克宗古城建設審批表》，經古城管委會審驗后，於2009年12月21日批准同意辦理相關經營手續，並以174號公文送香格里拉縣消防大隊。消防大隊檢查驗收后，以公消安檢許字（2009）第0062號《消防安全檢查合格證》進行了備案。辦理完以上手續后，承租人高浩將“如意客棧”交由唐英經營，唐英於2009年2月24日與古城管委會簽訂了《防火目標管理責任書》(每年續簽)，2013年12月30日，唐英與古城管委會又簽訂了《元旦、春節期間消防安全承諾書》。

經調查，古城內有各類經營戶共1600餘戶，從2010年始，香格里拉縣工商行政管理部門着手規範市場經營行為，要求在城區內經營戶進行工商登記，截至事發時，已登記有限公司或個體經營戶60％（按工商部門管轄，應納入登記的共600餘家），“如意客棧”尚未申報工商登記。、

4.事故房屋（客棧）經營情況

唐英（上海市徐匯區人，身份證號：310104197210112824）經營香格里拉縣獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”。客棧經營種類為餐飲、住宿，共有接待用客房6間、9個床位，自用住房4間、5個床位，建築面積共441.04平方米。其中：一層為餐廳、廚房、配電室和雜物間，建築面積194.6平方米。二層為休息區和住房，自用住房4間、床位5個，客房2間、床位5個，建築面積194.6平方米。三層為客房4間，床位4個，建築面積51.84平方米。

客棧雇有2名員工，火災當天只有1名員工住在客棧，另1名員工請假不在客棧。2014年1月10日晚，只有2名遊客入住，均住在303房間。

（二）事故相關單位基本情況

1.獨克宗古城情況

獨克宗古城保護計劃始於2002年，由香格里拉縣委批複成立“建塘鎮獨克宗古城保護開發管理委員會”，管委會設在建塘鎮人民政府，負責實施古城保護與開發計劃，並按照計劃實施管理。2005年11月，根據迪慶州編委辦《關於審定獨克宗古城管理委員會內設機構、人員編製和領導職數的通知》和《香格里拉縣人民政府機構改革實施意見》，香格里拉縣人民政府辦公室印發了《香格里拉縣獨克宗古城管理委員會職能配置、內設機構和人員編製規定的通知》（香政辦發〔2005〕140號文件），設置獨克宗古城管理委員會為縣政府直屬部門，管委會主任按照副處級設置。隨着社會經濟與古城商貿旅遊的發展，香編辦復〔2012〕8號文批複增設了古城消防安全科、古城綜合執法科。2012年5月，雲南省人民政府雲政復〔2012〕31號文批複同意《香格里拉縣城市總體規劃（2010－2030）》，在總體規劃中，確定了古城保護的中心主題為：“保護獨克宗古城的空間形態、山體水系、建築群體環境、地方歷史建築和傳統民居以及具有民族特色的人文景觀和民族文化”。

古城以大龜山為中心，呈放射狀擴展布局，面積36.9公頃。轄北門、倉房、金龍3個社區辦事處，9個村民小組，主要交通道路4條，巷道23條，最寬處5.2米，最窄處3.3米。共有傳統民居515幢，非傳統民居105幢，新建民居83幢，民居1682戶。常住人口8287人、流動人口4521人。

古城居民住房和經營商戶用房均為個人財產，個人招租行為，古城管委會為財政撥款單位，不收取費用。

2.獨克宗古城消防管理工作情況

從2002年獨克宗古城管委會成立起，指定了一名副主任分管消防工作、一名工作人員專門負責處理日常工作。2011年11月6日，古城原住藏族居民自發組建了一支12人的獨克宗古城消防宣傳隊。2012年7月25日，成立了專職消防應急隊，隊員由古城內3個社區居委會的本地居民組成，共10人。2012年10月26日，成立了古城管委會消防科，但人員一直沒有配備。

3.獨克宗古城專項消防工程建設情況

古城原建有市政消火栓21個（其中一個損壞后已填埋），消火栓出口水壓為0.1－0.25Mpa,由於市政供水滿足不了獨克宗古城消防用水，州、縣消防部門和獨克宗古城管委會先後多次向州、縣兩級政府報告了這一情況，經縣政府同意建設獨立的消防系統並納入獨克宗古城市政基礎設施建設項目。

獨克宗古城管理委員會於2010年4月20日委託重慶市輕工業設計院編製了《香格里拉縣獨克宗古城市政基礎設施建設項目》可行性研究報告（含專項消防工程）。

迪慶州發展和改革委員會以迪發改投資〔2010〕28號文批複了香格里拉縣獨克宗古城市政基礎設施建設項目可行性研究報告（含專項消防工程）。2010年5月22日迪慶州住房和城鄉建設局會同迪慶州發改委（迪建復〔2010〕59號）批複了獨克宗古城市政基礎設施項目初步設計（含專項消防工程），在完成了項目用地、規劃、環境評審、施工圖審查、招投標、施工許可及質量監督等前期的相關手續后，建設單位香格里拉縣獨克宗古城管委會委託西南有色大理地基基礎工程公司進行了勘查，並就“獨克宗古城專項消防系統改造工程”專題委託昆明市五華區勘測設計院進行了設計，迪慶州建設工程施工圖審查事務所下達了雲南省建設工程施工圖設計文件《審查合格書》（雲施設審迪字（2011）133號）。按照國家基本建設項目程序，香格里拉縣住房和城鄉建設局於2011年6月對獨克宗古城專項消防工程單獨組織了工程施工招投標，迪慶鑫亞達工程安裝有限責任公司中標，中標價7631879.81元，招標人和中標第一候選人經過合同談判，達成協議后 ，2011年6月24日，香格里拉縣獨克宗古城管理委員會下達了中標通知書，甲乙雙方簽訂了建設工程施工

合同。並選擇了昆明中厚建設監理有限公司為監理單位，簽訂了建設工程委託監理合同。古城管理委員會向香格里拉縣住房和城鄉建設局申請辦理施工許可證，香格里拉縣住房和城鄉建設局經審核認為，該工程已嚴格按國家基本建設程序完成項目前期工作，具備開工建設條件，核發了《建築工程施工許可證》（編號：2011055）。根據屬地管理原則，香格里拉縣住房和城鄉建設局質量監督站於2011年6月20日受獨克宗古城管委會委託，接受該項目的工程質量監督。

（1）建設單位:香格里拉縣獨克宗古城管委會，項目負責人為管委會副主任潘金生，項目法人為管委會主任張衛華。

（2）設計單位:昆明市五華區勘測設計院，設計證書：A253005386，註冊地：昆明市華山東路30號，註冊資金：322萬元，法人代表：許軍，資質等級:市政乙級,項目設計人:羅傑。

（3）施工單位:迪慶鑫亞達工程安裝有限公司，企業法人營業執照：533400100001373,註冊地：迪慶香格里拉環東路州城建局出租房，註冊資金：壹仟萬元，法人代表：王喬紅，資質等級:消防叄級，項目經理:雷廣立。

（4）監理單位:昆明中厚建設監理有限公司，企業法人營業執照：530103100041584，註冊地：昆明市白龍路425號，註冊資金：100萬元，法人代表：許慶華，資質等級:市政乙級，項目負責人:劉俊。

（5）勘察單位:西南有色大理地基基礎工程公司，工程勘察證：234803-KY，註冊地：大理市鳳儀鎮，註冊資金：850萬元，法人代表：高健，資質等級:乙級，項目負責人:馬剛。

該工程項目於2011年6月30日開工，至2012年5月大部分完工，因附屬工程（擋牆、植被恢復、東廊路建設）影響，該工程一直未完工，直到2013年7月東廊路消防管道鋪設完畢，工程完工。由於結算、審計原因，未驗收。建設過程中縣質量監督站對獨克宗古城消防改造工程進行了6次巡查監督，對存在的問題提出了檢查意見，責令監理單位、施工單位整改完善。

該工程建成后，建設方發現有部分消火栓不能防凍，影響出水，便與香格里拉縣消防大隊聯合上報縣政府申請撥付專項經費解決消火栓防凍問題，經縣政府批複同意並撥付30萬元專項經費后，建設方自行採取支墩和保溫材料進行防凍處理，但實際不僅未解決低溫防凍問題，反而因支墩改造，堵住了消火栓泄水孔，致使消火栓腔體內積水不能排除，在低溫下凍結，埋下新的隱患。事後經調查，68%的消火栓因支墩改造堵塞了泄水孔。消防人員在撲火時所開啟的4個不出水消火栓因管段內靜止存水在凍土層長期熱交換作用下凍結，導致消火栓控制閥開啟后無法出水。

（三）火災損失評估情況

根據《中華人民共和國消防法》、《雲南省消防條例》和《火災事故調查規定》（公安部令第121號）等法律法規的有關規定，雲南省公安消防總隊依法委託雲南卓爾司法鑒定中心，對火災直接財產損失進行評估鑒定。依據《火災直接財產損失統計方法》及司法部頒布的《司法鑒定程序通則》等有關規定，遵循合法、獨立、客觀、公正、科學的原則，雲南卓爾司法鑒定中心根據司法鑒定操作規範和香格里拉縣住房和城鄉建設局提供的獨克宗古城燒損房屋平面圖及房屋測繪面積，對房屋燒損程度和狀態進行了現場勘查，確定了火災燒損房屋面積為59980.66平方米（其中：房屋燒毀面積58121.66平方米、滅火救援過程中拆除房屋面積1859平方米），火災燒損房屋直接財產損失為人民幣8983.9308萬元（不含裝修裝飾、屋內設施設備、物品等其他直接財產損失和公共設施損失）。此次火災造成建築物過火面積98.56畝，損毀文物佔地面積2.92畝，佔過火面積的3%，損毀文物保護單位面積2220.45平方米，占損毀建築面積的3.7%。國家級文物保護單位紅軍長征博物館(中心鎮公堂)、金龍街建築群、大龜山大佛寺、吉祥勝利幢、金龍街民居群、白雞寺、州博物館等國家、省、州重點文物保護單位和標誌性建築未受到損害。

由於此次火災燒損面積大、可燃物多，火災現場物品基本燒毀殆盡，加之古城經營商鋪眾多、商品種類繁雜，租賃關係複雜等，難以在短期內作出評估鑒定，目前財產損失的評估鑒定等有關工作仍在進行中。

三、事故原因、事故性質及責任認定

（一）事故原因

1.直接原因

經現場勘驗、現場實驗、物證鑒定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除雷擊、自燃、吸煙、放火等引發火災因素，認定火災事故直接原因為：2014年1月11日1時10分許，唐英在卧室內使用五面鹵素取暖器不當，入睡前未關閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發火災。

2.間接原因

（1）消防專業隊伍實施火災撲救過程中，無法控制火勢蔓延的主要原因是：獨克宗古城2012年6月新建成的“獨克宗古城消防系統改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導致火勢蔓延。

（2）“獨克宗古城消防系統改造工程”設計方案中，未嚴格按國家工程建設消防技術標準設計消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區低溫冰凍先天缺陷。

（3）“獨克宗古城消防系統改造工程”施工中，未嚴格按照設計要求埋深敷設管線，部分消火栓管頂覆土深度未達到要求，更加降低防凍標準，不能有效防止低溫冰凍。

（4）“獨克宗古城消防系統改造工程”在監理過程中，雖發現施工中存在未嚴格按照設計要求埋深敷設管線的問題，但僅向施工單位發出監理工程師通知單，未嚴格把關，進行跟蹤督促整改。

（5）建設方為解決消火栓冰凍問題，自行採用支墩和保溫材料進行了補充改造，但因直管穿越凍土層未進行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導致不能正常供水（火災當日最低氣溫－9攝氏度）。

（6）相關部門對“獨克宗古城消防系統改造工程”建設督促指導不到位，該工程是專門進行消防設計的建設工程，按照《消防法》第十條規定，建設單位應當自依法取得施工許可之日起7個工作日內，將消防設計文件報公安機關消防機構備案，公安機關消防機構應當進行抽查。但在實際建設過程中，建設單位、設計單位同時將相關文件資料上門向迪慶州消防支隊進行報審諮詢，支隊防火處康志紅答覆：“沒有特別需要修改的地方，公共消防設施是不歸我們管，不屬於我們審批範圍”。之後，建設單位未依法向公安消防部門申請備案，州、縣消防部門在知道這一建設工程的情況下，也未督促指導建設單位依法辦理相關手續。工程建設過程中也未開展抽查、檢查和督查。

（7）獨克宗古城內通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進入或通行，古城內建築物多為木質，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網壓力不足，且在撲救火災時，未能及時聯動，提供加壓保障。

（二）事故性質

經調查認定，這是一起因使用取暖器不當，引發的責任事故。

（三）責任認定

1.獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”經營者唐英，2014年1月11日1時10分許，在卧室內使用五面鹵素取暖器不當引發火災，唐英對事故發生負有直接責任。

2.獨克宗古城管委會作為“獨克宗古城消防系統改造工程”的建設單位，未向相關部門申報備案，並在已經知道該工程消火栓存在冰凍問題后，自行組織消火栓防凍改造，反而增大了消火栓腔體凍結的幾率，並未解決低溫防凍問題。在此情況下，未及時上報相關監管部門，致使多數消火栓一年多帶缺陷運行，對火災發生后消火栓不能正常出水，導致火勢難以有效控制負有直接管理責任。

3.“獨克宗古城消防系統改造工程”的設計、施工、監理等參建單位，均存在執行國家相關標準規範不到位，具體工作人員違法違規的問題。

4.迪慶州公安消防支隊、香格里拉縣消防大隊對“獨克宗古城消防系統改造工程”的設計、施工指導檢查督促不力，未督促指導建設單位履行建設工程消防設計、驗收備案及抽查、檢查職責。對該工程在建設中存在的問題負有監管不到位責任。

5.香格里拉縣質監站對“獨克宗古城消防系統改造工程”施工跟蹤監管不到位，對消防設施施工中存在的重大缺陷不能及時發現和有效監管。

6.香格里拉縣供排水有限責任公司對市政消防供水重大事項負有責任。事故當日值班值守人員失職，不能及時加壓古城市政消火栓補充供水。

7.迪慶州人民政府、香格里拉縣人民政府對獨克宗古城消防安全履職不夠，對消防重大安全問題重視不夠，未組織專項檢查和及時研究解決存在問題。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已採取措施人員

唐英，女，漢族，上海市徐匯區人。2014年1月11日1時10分許，在其負責經營的獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”卧室內使用五面鹵素取暖器不當引發火災。唐英涉嫌失火罪，現已移送司法機關。

（二）建議公安機關立案偵查人員

1.昆明市五華區勘測設計院在“獨克宗古城消防系統改造工程”項目設計中，未進行消火栓具體防凍措施設計，違反《建築設計防火規範》第8.2.8.6條規定，未進行嚴格把關，致使該存在重大設計漏項的設計方案得以提供給建設方組織實施。該院相關人員涉嫌犯罪，建議由公安機關立案偵查，追究責任。

2.迪慶鑫亞達工程安裝有限責任公司，在組織“獨克宗古城消防系統改造工程”，未嚴格按照設計標準落實管線埋深，部分消火栓管頂覆土深度未達到設計要求，起火點鄰近6座消火栓5座管頂覆土深度不符合設計要求，火災事故后同一時段測試消火栓仍然凍結不出水。該公司相關人員涉嫌犯罪，建議由公安機關立案偵查，追究責任。

（三）建議給予行政處分的人員

1.潘金生，男，藏族，中共黨員，古城管委會副主任（副科級）。作為分管“獨克宗古城消防系統改造工程”的直接領導，主管工程建設並擔任項目負責人，對消火栓低溫防凍缺陷未採取有效措施協調參建單位消除缺陷，2013年11月雖專題上報縣政府解決100個消火栓防凍問題，但組織施工中所採用的技術措施不能有效消除缺陷，反而在改造后因堵塞消火栓泄水孔導致余水在低溫狀態下凍結。對“1.11”火災事故消火栓不能及時供水問題應負直接領導責任，建議給予行政撤職處分、同時建議給予黨內嚴重警告處分。

2.王華軍，男，漢族，古城管委會消防科負責人。承擔組織古城專職消防隊日常值班巡邏和專項消防設施維護管理，“1.11”火災事故發生當日專職消防隊值班巡邏不到位，對組織撲滅初期火災未盡職責；對消火栓冬季凍結影響出水未及時檢查和上報。對該起事故負有直接管理責任，建議給予行政記大過處分。

3.楊志，男，白族，香格里拉縣質監站站長、工程師。對“獨克宗古城消防系統改造工程”跟蹤監管不到位，應負具體監管責任。建議給予行政記大過處分。

4.康志紅，男，漢族，迪慶州公安消防支隊防火監督處處長（2011年9月前任迪慶支隊防火監督處參謀），作為具體負責消防監管工作的部門領導，對獨克宗古城消防系統改造工程、對香格里拉縣公安消防大隊的消防監督工作指導不力，建議由省公安消防總隊對其作出行政記大過處分。

5.李繼華，男，傈僳族，迪慶州公安局副局長（2009年11月至2013年10月任迪慶州公安局副局長，香格里拉縣人民政府副縣長兼縣公安局長），在任期間，分管該縣消防安全工作，對“獨克宗古城消防系統改造工程”建設中，督促有關部門監管指導不到位，負有領導責任，建議給予行政記大過處分。

6.金永生，男，藏族，香格里拉縣供排水有限責任公司總經理。在涉及消防重大事件聯動預案中負有供水保障職責，事故當日值班值守人員失職，不能及時提供應急保障措施進行補救，負有領導責任，建議給予行政記過處分。

7.肖徐，男，藏族，香格里拉縣人民政府縣長。香格里拉縣人民政府安全生產第一責任人，對獨克宗古城“1·11”火災事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

8.張衛華，男，藏族，古城管委會主任（副處級）。作為獨克宗古城安全生產第一責任人，對“獨克宗古城消防系統改造工程”出現的消火栓低溫防凍缺陷未及時研究和上報相關部門採取補救措施消除缺陷，對“1.11”火災事故消火栓不能及時供水問題應負重要領導責任，建議給予行政記過處分。

9.萬天奎，男，漢族，迪慶州公安消防支隊副支隊長（2013年8月前任香格里拉縣公安消防大隊大隊長），在任香格里拉縣公安消防大隊大隊長期間主管大隊防火業務工作，對獨克宗古城消防系統改造工程未進行消防工程設計備案的違法行為未依法進行檢查和督促整改，負有直接領導責任，建議由省公安消防總隊對其作出行政警告處分。

10.陳天昌，男，漢族，迪慶州公安消防支隊支隊長（2012年9月後任迪慶支隊支隊長），未履行領導職責督促支隊相關部門和人員依法對獨克宗古城消防系統改造工程存在的隱患進行檢查，且對消防總隊領導前期檢查調研迪慶州消防工作時提出的工作要求落實不力，針對獨克宗古城存在的消防問題督促不力，建議由省公安消防總隊對其作出免職處理。

對以上涉及國家機關工作人員，涉嫌瀆職犯罪的，由檢察機關依法立案偵查。

（四）建議寫出檢查的相關單位

1.建議香格里拉縣人民政府向迪慶州人民政府寫出深刻檢查。

2.建議迪慶州人民政府向省人民政府寫出深刻檢查，並抄報省監察廳、省安全監管局。

（五）建議實施行政處罰的相關單位

建議由建設行政主管部門對昆明市五華區勘測設計院、迪慶鑫亞達工程安裝有限責任公司和昆明中厚建設監理有限公司根據有關法律法規作出規定上限的經濟處罰，處罰情況抄報省安全監管局。

五、事故防範和整改措施建議

（一）明確職責，加強古城監督管理。州、縣政府要按照“管行業必須管安全”的要求，明確古城管理委員會、消防、安全監管、住建、發展改革、旅遊等部門在古城管理方面的職責任務，將古城消防安全納入綜合治理，形成齊抓共管的合力。同時明確單位（商戶）主體責任，制定古城用火、用電、用油、用氣管理措施，定期開展消防安全評估和自檢自查，提高消防安全自我管理水平。

（二）強化消防基礎設施建設，提升古城火災防控能力。香格里拉縣人民政府應將古城公共消防基礎設施建設納入城市消防規劃內容一併規劃、同步實施。同時，明確公共消防基礎設施的建設、管理、維護和使用單位主體，落實監管責任，確保公共消防基礎設施建設、維護、管理到位，對不符合規定要求的市政消火栓進行改造，確保完好。同時加強古城專兼職消防力量建設，在人員招聘、培訓、應急處置、管理體制上進一步理順，配備小型、輕便、高效、靈活機動的滅火救援裝備和器材，提高巡查執法和及時處置火災能力，並與香格里拉縣消防專業隊伍進行無縫對接，全面提升古城火災防控綜合能力。

（三）迪慶州、香格里拉縣人民政府負責，由“獨克宗古城消防系統改造工程”項目主管部門牽頭組織、相關部門和單位參加，對該建設項目進行專題研究，針對該項目重大缺陷和其他存在問題研究解決辦法，及時組織消除隱患，推進項目儘早按照標準規範補充完善，經合法驗收后投入使用。並督促獨克宗古城管委會立即採取其他有效措施，解決獨克宗古城在低溫冰凍條件下其他供水方式的有效措施，做好應急處置工作。

（四）強化火災隱患整治力度。迪慶州和香格里拉縣人民政府應加強火災隱患排查整治工作的領導，針對本地區消防安全方面存在的薄弱環節和突出問題，按照隱患級別建檔並加強督促整改，嚴格執行“五落實”隱患整改責任制度，落實各級掛牌督辦制度，不斷加強古城、寺廟、商城、市場、人員密集場所等消防專項治理工作，切實消除火災隱患，維護本地區的火災形勢穩定，嚴防再次發生類似火災。

（五）公安消防部門要指導、督促基層消防隊伍(部門)建立健全內部管理制度，進一步規範建設工程消防設計備案工作。

（六）加強消防宣傳教育培訓，提高公眾消防安全意識。要採取發布公益廣告、張貼宣傳畫、發送警示短信、發放宣傳資料等形式，廣泛開展消防安全知識宣傳教育，提高公眾的消防安全知識，提升火災防範意識。

省政府迪慶州香格里拉縣獨克宗古城

“1·11”火災事故調查組

2014年5月13日