市場裏面放個酒精罐,這可不是鬧着玩兒的呀,卸酒精的時候也不遵守操作規程…… 2015年3月4日凌晨4時36分許,位於昆明市官渡區關上街道辦事處和甸營社區的東盟聯豐農產品商貿中心發生酒精燃爆重大事故,造成13人死亡、9人受傷(其中4人重傷),燒毀55間商鋪及28輛汽車,過火面積3300平方米,直接財產損失8512087.4元。 事故發生后,在北京參加“兩會”的省委書記李紀恆、省長陳豪立即就事故救援及善後工作作出批示,要求迅速查明原因,依法依規處理相關責任人,汲取事故教訓,全面組織開展安全事故隱患排查整治,避免類似事故再次發生。公安部消防局局長於建華、國家安全監管總局監察專員黃智全率工作組及時趕赴事故現場指導事故處置工作。省政府副省長兼公安廳長張太原率有關部門領導第一時間趕赴事故現場組織救援處置。 按照國家有關法律法規的要求,省政府成立了昆明市官渡區東盟聯豐農產品商貿中心“3·04”酒精燃爆重大事故調查組,由省安全監管局、省公安廳、省公安消防總隊、省監察廳、省工商局、省交運廳、省商務廳、省食品藥品監管局、省質監局、省總工會等單位及昆明市人民政府組成,並邀請省人民檢察院派員參加。 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,經過周密細緻的現場勘驗、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證,查明了事故發生的直接原因、經過和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。現將情況報告如下: 一、基本情況 (一)事故單位情況 1.東盟聯豐農產品商貿中心 (1)東盟聯豐農產品商貿中心歷史沿革。2009年5月,昆明市發改委北京招商分局與昆明市工商聯十堰商會簽訂招商引資項目,由楚龍農業發展有限公司投資“東盟聯豐農產品配送中心”,作為“雲南農產品电子交易中心”的配套項目,該項目落地官渡區關上辦事處和甸營股份合作社。2010年1月8日,官渡區農業局(現名稱為官渡區農林局)以“官渡區農業局招商分局”名義與雲南楚龍農業發展有限公司簽訂了招商引資協議書,主要內容為:“協助辦理項目審批和項目落地相關手續,協助做好投資生產項目相關手續的辦理和跟蹤服務工作”。 2010年9月,昆明市發改委向申辦企業雲南楚龍農業發展有限公司核發了《投資項目備案證》(昆發改企業備案〔2010〕100號),項目名稱為“東盟聯豐農產品商貿中心建設項目”,項目總投資2563.88萬元,佔地54畝,建設地點:昆明市彩雲北路76號,建設內容:農產品配送中心及冷庫、車間等配套設施,建築面積24000平方米,開工時間:2010年10月,竣工時間:2010年12月。雲南楚龍農業發展有限公司實際是在取得昆明市發改委《投資項目備案證》前,在未經規劃設計的情況下就擅自開工建設市場。 2009年10月15日,官渡區綜合行政執法大隊關上街道辦事處執法中隊(三中隊)執法人員在發現雲南楚龍農業發展有限公司未經規劃擅自動工建設后,現場對其進行了制止,並分別於2009年10月15日、2010年8月17日對其下達了《詢問調查通知書》、《停止違法行為通知書》,要求立即停止建設;2010年8月18日按執法程序對其下達了《行政處罰決定書》,要求楚龍公司於2010年9月3日前自行拆除違法建築。2010年8月30日,昆明市發改委(昆明北京招商分局)和官渡區農林局分別向官渡區關上街道辦事處、官渡區綜合行政執法大隊出具了《情況說明》,稱“該項目取得了用地備案手續,我局正在积極協助該企業辦理相關規劃等報批手續,請予支持招商引資項目,暫緩執行處罰”。 2011年9月,官渡區綜合行政執法大隊規劃中隊再次組織執法人員對雲南楚龍農業發展有限公司進行了複查,鑒於該項目屬昆明市發改委(昆明北京招商分局)、官渡區農林局的招商引資項目,並取得了昆明市發改委《投資項目備案證》,故要求其儘快完善規劃審批手續,如不能完善,則必須拆除相關建築物。但直到“3·04”重大事故發生,該項目都未取得規劃、國土、商務、住建、環保等相關部門的審批手續,也未拆除。 (2)東盟聯豐農產品商貿中心土地租賃情況。2006年6月,雲南楚龍農業發展有限公司與昆明市宏弛利商貿有限公司簽訂了6.7畝土地租賃協議,為解決商貿中心無通往彩雲北路通道的問題,與昆明市宏馳利商貿有限公司原法人代表史國紅協商租賃昆明市宏弛利商貿有限公司臨近彩雲北路的2幢建築物和通往彩雲北路通道及1幢的樓頂做為廣告位;2009年7月,與昆明市第二汽車運輸公司簽訂協議,租賃位於官渡區彩雲北路1502號約13.7畝土地作為東盟聯豐農產品商貿中心建設使用土地;2009年7月和2010年7月兩次與雲南雄建汽車服務有限公司簽訂了4.19畝和5.5畝土地合作經營協議;共計34.09畝。 (3)東盟聯豐農產品商貿中心構(建)築物建設、改造情況。東盟聯豐農產品商貿中心共有建築物19幢,1幢(含附1幢)、6A幢屬昆明市宏馳利商貿有限公司建設、經營、管理,昆明市宏馳利商貿有限公司在6A幢辦公室頂上加蓋彩鋼瓦房4間,未經有資質的單位設計、施工;2幢由昆明市宏馳利商貿有限公司租賃給雲南楚龍農業發展有限公司使用,雲南楚龍農業發展有限公司委託昆明市宏馳利商貿有限公司進行房屋改造,改造資金由雲南楚龍農業發展有限公司承擔;3至6幢(含6B幢、6C幢)、7至17幢由雲南楚龍農業發展有限公司建設,也未經有資質的單位設計、施工。 (4)東盟聯豐農產品商貿中心商鋪基本情況及經營範圍。東盟聯豐農產品商貿中心商鋪及住宿用房共計422間(不含中心加層辦公用房部分)。其中,商鋪共計348間,已出租346間,空餘2間;住宿用房74間,中心自用8間(住宿7間、存放工具1間),已租住65間,空餘1間。已出租的346間商鋪中,有76人租用了其中的101間用於經營,均已辦理了營業執照(有限公司15戶,個體工商戶61戶,經營範圍:糧油銷售35戶、國內貿易及物資供銷10戶、預包裝食品銷售8戶、乾菜銷售6戶、調味品銷售3戶、汽配銷售2戶、日用百貨銷售2戶、農副產品銷售2戶、裝飾材料銷售1戶、鮮面銷售1戶、餐具銷售1戶、工程机械1戶、物業管理1戶、电子商務1戶、辦公用品1戶、農業科技1戶),其餘的245間鋪面當作倉庫使用(倉庫用房不需要單獨辦理營業執照)。 (5)東盟聯豐農產品商貿中心安全管理情況。雲南楚龍農業發展有限公司在招租后,將東盟聯豐農產品商貿中心市場的日常管理交由雲南聯豐商貿有限公司負責。雲南聯豐商貿有限公司與雲南中保聯誠保安服務有限公司簽訂了《保安服務合同》,在雙方簽訂協議后,雲南中保聯誠保安服務有限公司派駐保安人員12人對東盟聯豐農產品商貿中心進行日常安全管理。 東盟聯豐農產品商貿中心設置有市場管理部,辦公場所14間350平方米,有管理人員4人,依照市場管理規定對市場進行日常管理,包括收取鋪面租金、水電費、垃圾清運費等。 2.雲南楚龍農業發展有限公司。該公司是經官渡區工商行政管理局2009年5月15日註冊成立的自然人出資有限責任公司,註冊資本:3000萬元,由周先青、周先林兄弟共同出資註冊(周先青出資2700萬元,周先林出資300萬元),法定代表人:周先青,任公司執行董事兼經理,周先林任公司監事。註冊地址:昆明市官渡區金馬鎮阮家村,經營範圍:農業科學技術的研究及推廣、社會經濟信息諮詢、承辦會議及商品展覽展示活動、組織文化藝術交流活動(演出除外)、農業机械設備、花卉、苗木、農副產品(糧食除外)的銷售。 3.雲南聯豐商貿有限公司。2011年7月,雲南楚龍農業發展有限公司成立了自然人出資的雲南聯豐商貿有限公司,作為該市場的項目運作公司,並於2011年7月27日經官渡區工商行政管理局核准。註冊資本:100萬元,由楚龍農業發展有限公司監事周先林與其妻權伶巧共同出資(周先林出資90萬元、權伶巧出資10萬元),法定代表人:周先林,任公司執行董事兼經理(由於周先林身體原因,該公司實際控制人為周先青,日常管理基本由周先青負責),權伶巧任公司監事。註冊地址:昆明市官渡區金馬街道辦事處阮家村,經營範圍:國內貿易、物資供銷、倉儲理貨、貨運代理、貨運配載、搬運裝卸、貨運信息。 4.昆明市宏弛利商貿有限公司。該公司是由昆明市工商行政管理局於1997年10月13日註冊成立的自然人出資有限責任公司,註冊地址:昆明市官渡區關上黑土凹金馬加油站旁。公司自1997年成立至今,共進行過5次變更登記,最後一次是2010年9月19日,公司法定代表人由史國鳳變更為馬正陽,公司股東由史國鳳、史國紅、汪琴變更為馬正陽、馬正文、馬正蓮兄妹3人。目前,昆明市宏弛利商貿有限公司註冊資本為160萬元(馬正陽出資81.6萬,馬正文出資40萬,馬正蓮出資38.4萬),法定代表人:馬正陽,任公司執行董事兼經理,馬正蓮任公司監事。經營範圍:裝飾材料、建築材料、汽車配件、摩托車配件、百貨、五金、交電、橡膠製品、農副產品、針紡織品的銷售。 公司在市場內共有3幢兩層建築,分別為1幢(含附1幢)、6A幢和2幢,其中2幢出租給雲南楚龍農業發展有限公司進行經營管理。1幢(含附1幢)、6A幢一層共有商鋪55間,有22戶承租人(個體工商戶17戶、公司5戶)租用了其中的25間從事經營(輪胎銷售6戶、汽車配件銷售3戶、鐵藝製品及裝飾用品銷售2戶、糧油銷售2戶、摩托車及配件銷售2戶、國內貿易1戶、消防器材銷售1戶,勞動防護用品銷售1戶、汽車修理1戶、酒類零售1戶、潤滑油銷售1戶、化工原料及產品銷售1戶,合計22戶),均已辦理工商營業執照,剩餘30間商鋪閑置。 (二)事故發生點昆明市官渡區福萍食用酒精銷售部經營單位基本情況 1.商鋪租賃和持證情況。昆明市官渡區福萍食用酒精銷售部是由昆明市官渡區工商行政管理局菊花分局於2011年5月30日註冊成立的個體工商戶,註冊資本:10萬元,經營範圍:酒類零售,解麗萍為經營者,其丈夫劉光福與其共同經營。經營場所:昆明市官渡區貴昆路75號附1棟1號,由經營者解麗萍從昆明市宏弛利商貿有限公司租賃而來,租賃面積15平方米,租賃期限3年,自2011年6月1日至2014年6月1日。 2.商鋪結構。該銷售部為簡易混合房屋結構,輕鋼屋架,彩鋼瓦屋面,附着於商貿中心1棟。鋪面南側門面為捲簾門,西側靠北有一寬270cm捲簾門,其餘部分為彩鋼板,東側為高約270cm未封堵至頂的磚砌隔牆,北側為商貿中心1棟房屋的磚砌牆體,鋪面地面高出周圍路面約31-36cm。實際測量寬330cm,長770cm,高470—700cm,面積25.41平方米。 3.食用酒精儲罐情況。存儲食用酒精的儲罐置於商鋪內,呈圓柱形,呈卧式安置於四個磚砌支墩上,罐底距離地面約15cm,罐體直徑3米,長5.62米,容積為39.6立方米,為碳鋼質常壓式儲罐。經檢測,該卧式罐壁最小測厚點3.26毫米,經焊縫射線檢測均存在缺陷,評定為Ⅳ級。該儲罐由福萍食用酒精銷售部經營者解麗萍與個體金屬材料加工人員定製安裝,在儲存場所未設置通風、防火、防爆、防雷、防靜電、防腐、防泄漏以及防護圍堤等安全設施、設備。使用的配電、照明設施等為非防爆型。 (三)事故涉及有關企業情況 1.雲南中保聯誠保安服務有限公司。該公司是由雲南省工商行政管理局於2013年12月10日核准成立的自然人出資有限責任公司,註冊資本:1000萬元,法定代表人:王勇,註冊地址:雲南省昆明市昌源中路美麗新世界47幢,經營範圍:提供門衛、巡邏、守護、秩序維護、安全檢查、安全技術防範、安全風險評估等保安服務;安全技術防範產品的研製、生產、銷售和安全技術防範工程的設計、安裝、維修;銷售保安裝備器材。公司持有雲南省公安廳2013年11月13日核發的《保安服務許可證》。雲南中保聯誠保安服務有限公司與雲南聯豐商貿有限公司簽訂了《保安服務合同》,合同約定期限為一年,有效期自2014年9月14日到2015年9月13日,約定的服務範圍為:雲南中保聯誠保安服務有限公司為雲南聯豐商貿有限公司提供聯豐市場內的保安服務,包括:門衛、守護和巡邏等,並做好防火、防盜、防破壞、防事故、防侵害等安全工作;雲南中保聯誠保安服務有限公司協助雲南聯豐商貿有限公司做好保衛、安全相關的其他服務。 2.玉溪金信酒精經銷儲運有限責任公司。該公司是由玉溪市工商行政管理局於2004年9月6日註冊成立的自然人出資有限責任公司,註冊資本:562萬元;法定代表人:郭文學,註冊地址:玉溪高新區紅塔大道中段國貿大廈內,經營範圍:酒精、化工原料(不含化學危險品)批發、零售。經公司申報,玉溪市紅塔區安全生產監督管理局於2013年6月25日給該公司核發了《危險化學品經營許可證》,經營範圍:酒精,經營方式:批發,有效期至2016年6月24日。 3.澄江縣磷化工華業有限責任公司運輸分公司。該公司由玉溪市澄江縣工商行政管理局於2001年9月14日註冊的非法人單位,主要負責人:呂元;公司營業場所:澄江縣九村鎮野鴨塘;經營範圍:普通貨運、危險貨物運輸(8類、2類、3類、4類)、代理機動車輛險、企業財產險、貨運險、人身意外險。玉溪市交通運政管理處於2013年7月15日給該公司核發了《道路運輸經營許可證》,有效期至2017年7月15日,經營範圍普通貨運、危險貨物運輸(8類、2類、3類、4類)。該公司擁有21輛危貨車實際為掛靠,但其《機動車輛登記證》《機動車行駛證》所有人均為澄江縣磷化工華業有限責任公司運輸分公司。此次事故涉及的車輛雲F56252車主高樹紅於2013年12月11日與澄江縣磷化工華業有限責任公司運輸分公司簽訂了《車輛加入運輸公司合同》,將車輛掛靠在該運輸分公司,實際該車的經營活動由車主高樹紅自行安排。 二、事故發生經過及應急救援處置情況 (一)事故發生經過。 2015年2月底,昆明市官渡區福萍食用酒精銷售部劉光福打電話給雲F56252車主高樹紅,要求聯繫購買運輸一車食用酒精,高樹紅通過電話聯繫玉溪金信酒精經銷儲運有限責任公司法定代表人郭文學。郭文學隨即向位於河口縣的雲南科維生物產業有限公司副總經理楊曉麗聯繫購買酒精。2015年3月3日,按照郭文學安排,玉溪金信酒精經銷儲運有限責任公司調度員趙建國,直接開出由駕駛員蔣家波駕駛雲F56252提貨的派車單,傳真至雲南科維生物產業有限公司。3月3日12時,按照車主高樹紅的安排,駕駛員蔣家波、押運員王群昆駕駛雲F56252罐車從玉溪市出發,16時35分到達河口縣,駕駛員蔣家波和雲南科維生物產業有限公司業務員余晶聯繫后,隨即裝載了26.14噸95.4%的食用酒精,於18時30分離開河口駛往昆明。 3月3日23時30分,雲南中保聯誠保安服務有限公司張鳳鳴、辛愛學、李正輝3名保安上夜班,張鳳鳴在昆明市官渡區彩雲北路1502號東盟聯豐農產品商貿中心1號門1號崗(該簡易崗亭每年冬春季節夜間用一火桶爐生火取暖,火桶直徑29cm,高34cm,使用木質柴火燃料,桶底和側面留多個孔洞通氣除渣),辛愛學在3號崗,李正輝為巡邏崗,在4號崗。 2015年3月4日3時39分34秒,澄江縣磷化工華業有限責任公司運輸分公司的駕駛員蔣家波及押運員王群昆駕駛牌照為雲F56252的罐車,拉載26.14噸濃度為95.4%的食用酒精駛入位於昆明市官渡區彩雲北路1502號的東盟聯豐農產品商貿中心1號大門,停駐在1號大門東側、距離昆明市官渡區福萍食用酒精銷售部西側260cm處,罐車頭部朝南、尾部朝北。尾部距離北面1號門崗6.2米。隨後,蔣家波協助福萍銷售部員工劉光福將事先準備好的輸液塑料管(內嵌鋼絲)進料接口與罐車卸料口連接,並打開了海底閥。王群昆爬上罐車頂打開靠近車尾的人孔蓋,準備就緒后協助劉光福通過一台防爆飲料泵(型號BAW,功率2.2kw,流量10T/h,揚程24m,放置在罐車與銷售部之間室外),將食用酒精抽入福萍銷售部內的卧式儲罐(容積為39.6立方米);通過另一台泵(歐羽牌,揚程18m,功率0.75kw,放置在銷售部室內東北角)從罐車頂部人孔向罐體裝注約110公斤清水(主要是用於稀釋食用酒精濃度),之後,王群昆到罐車駕駛室後排休息,卸載食用酒精作業不久,蔣家波也到罐車駕駛室副駕駛位休息,此後作業區域只留有劉光福一人。4時36分左右,食用酒精卸載約15噸時,蔣家波在車上聽到劉光福兩次大喊他的名字,下車發現罐車正下方已經着火,燒到了第二橋的位置,且火勢仍在向車頭方向蔓延(事發時,罐車緊急切斷裝置遇火燃燒自動關閉)。蔣家波喊了一聲王群昆后就急忙沿通道往商貿中心裏面跑,跑出幾米后就看見全身着火的劉光福也往商貿中心裏面跑,隨即幫助撲滅劉光福身上的火。4時36分47秒,蔣家波聽到一聲爆炸聲響,回頭看見福萍銷售部位置(酒精儲罐位置)已燃起大火,並且火勢迅速向周邊商鋪蔓延成災。 截止3月4日17時,事故造成12人死亡,其中10人被燒死(1人死於雜糧鋪內,1人死於雜糧商鋪外,1人死於雞蛋商鋪內,6人死於糧油商鋪內,1人死於酒精槽車駕駛室內),2人吸入煙塵窒息死亡(楊秀蘭死於居住的樓內,樓下存有輪胎,解麗萍死於6B幢與越秀酒店兩樓之間),10人受傷(其中5人重傷)。3月17日,重度燒傷的劉光福因繼發創面感染、多器官衰竭死亡。 (二)事故應急救援處置情況 1.滅火救援情況。2015年3月4日4時38分,昆明消防支隊指揮中心接到報警,隨即啟動應急救援預案和全勤指揮程序,4時49分,消防首批救援力量到達現場。事故救援中,消防部隊共調集15个中隊、50輛消防車、212名官兵、10頭搜救犬。省消防總隊、市支隊全勤指揮部人員趕赴現場撲救、搜救人員和現場保障。截止3月4日9時,現場明火撲滅,為防止死灰復燃,消防部隊布置力量堅守現場。 2.事故應急處置情況。官渡區委書記楊志華、區長王忠第一時間到達現場組織救援處置。昆明市政府迅速啟動應急預案,成立了由市委書記任組長,市委副書記、常務副市長、分管副市長為副組長的事故處置工作領導小組到現場指揮,調集各方面力量組織事故救援,並及時疏散東盟聯豐農產品商貿中心住戶及周邊群眾。 副省長兼省公安廳長張太原率省公安廳副廳長董家祿、胡祖俊,省消防總隊總隊長田國勇、政委肖梟,省安全監管局副局長白良等領導及相關部門及時趕到現場指導事故救援和善後處置工作。省政府隨即成立張太原副省長任總指揮長,省市相關部門參加的現場處置指揮部,指揮部下設現場救援、後勤保障、醫療保障、輿論引導、善後工作、事故調查6個組,按職責分工迅速開展工作。 3.應急救援評估。在整個事故救援過程中,各部門积極協作,出警及時,處置工作有效,火勢得到及時有效控制,共疏散群眾251人,搶救被困人員11人(1人在轉院途中死亡),搜索出遇難者遺體11具。人員得到及時疏散,未出現救援人員傷亡,有效減少了事故造成的損失。經評估,本次事故救援處置行動成功。 三、事故原因 (一) 直接原因 經現場勘驗、現場實驗、物證鑒定、監控視頻調研、專家諮詢論證,結合對相關人員的詢(訊)問筆錄,排除電氣線路故障、机械撞擊、人為放火、靜電、雷電等引發事故的可能因素。事故直接原因為: 1.酒精抽卸作業過程中發生泄漏燃燒。卸載食用酒精所使用的防爆型飲料泵壓力過大,致使輸液管發生爆裂(經計算、檢測,飲料泵工作壓力1.7MPa,輸液管口徑為40cm,輸液管耐壓為0.33MPa),食用酒精發生噴濺型泄漏,部分泄漏的食用酒精流淌出灌區后,繼續流向罐車尾部,並沿坡度為2.4%的斜坡流向位於距罐車尾部6.2米處的1號門崗亭底部,被崗亭內的火桶引燃,隨後回燃至卸載作業區域。 2.引燃酒精緻儲罐發生燃爆。由於儲罐進料口呈開啟狀態,罐內食用酒精在加熱狀態下產生大量蒸汽,並與空氣混合后達到爆炸濃度,引起燃燒爆炸致使罐體兩端爆裂、罐體內剩餘酒精液體向外噴射,造成火勢向作業區周邊擴大蔓延。 3.酒精燃爆導致人員傷亡並引燃周邊易燃物導致事故災害擴大。在儲罐發生燃爆后,火勢迅速擴散到鄰近1幢、2幢、6A幢、6B幢部分商鋪,由於該商場屬於“多合一”場所,事發時正值商場內人員熟睡狀態,迅速蔓延的大火導致商鋪內部分人員未能逃離。 (二)間接原因 1.非法違法經營建設 東盟聯豐農產品商貿中心是非法違法建設經營的市場。 (1)雲南楚龍農業發展有限公司在未取得規劃和建設相關審批手續的情況下,非法組織東盟聯豐農產品商貿中心項目建設,導致該商貿中心不符合國家相關標準規範要求。 (2)東盟聯豐農產品商貿中心建成后,在未經相關部門驗收的情況下,擅自投入使用。 (3)東盟聯豐農產品商貿中心、商戶無視安全生產、消防安全法律法規規定,將經營、儲存和居住場所合為一體,未按防火要求標準配備必要的消防設施設備,在商鋪內違規經營、儲存易燃危險物品。 (4)昆明市官渡區福萍食用酒精銷售部在未取得危險化學品經營許可證的情況下,非法儲存、經營危險品,違法安裝、使用不具備安全生產條件的危險品儲存容器,在未採取任何安全防護措施的情況下,違規卸載危險品。 (5)玉溪金信酒精經銷儲運有限責任公司未經過具有危險貨物承運資質的單位安排,違法委託不具備危險化學品經營資格的雲F56252車主高樹紅進行酒精銷售,違法將酒精銷售給不具備危化品經營資質條件的昆明市官渡區福萍食用酒精銷售部。 […]