空氣清新劑惹事兒了,員工的培訓非常關鍵,第一時間滅火、疏散人員必須引起高度重視…… 2014年12月15日零時26分,長垣縣皇冠歌廳(皇冠KTV)發生一起重大火災事故,過火面積123平方米,造成12人死亡,28人受傷,直接經濟損失957.64萬元。 事故發生后,省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻、副省長李亞、張維寧、王小洪等分別做出重要批示,要求全力搶救受傷人員,妥善處理死難者善後事宜,查清事故原因,嚴肅追究相關責任人員的責任。 按照省委、省政府領導重要批示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,並報請省政府批准,省安全監管局、監察廳、公安廳、消防總隊、總工會、質量技術監督局和長垣縣人民政府等派出有關人員,於2014年12月16日成立省政府長垣皇冠歌廳“12·15”重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組),並邀請省檢察院派員參加。事故調查組下設技術組(含應急處置評估組)、管理組、綜合組。同時委託公安部消防局天津火災物證鑒定中心和河南省長垣縣質量技術監督局,分別對爆炸物品和電暖器進行了鑒定。 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範措施建議,形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下: 一、基本情況 (一)房屋建築基本情況 1.建築結構及平面布局 皇冠歌廳所在建築位於長垣縣長城大道與東內環路交叉口東南角,五層,磚混結構,耐火等級二級,建築主體高度14.3米,局部高度17.3米,南北長25.8米,東西寬13.8米。總建築面積1342.5平方米,一至三層建築面積918.5平方米。北側為長城大道,南側2.7米為一棟四層居民住宅樓,西側為護城河,東側貼臨一棟四層商住樓。 該建築一至三層為歌廳,四、五層為員工宿舍和雜物間。建築一層西北部為大廳,東北部設有一員工臨時休息室,南部設有3個包間,東南角為水吧和倉庫;二至三層每層各設8個包間,三層南部設有一監控機房;四層共9個房間,其中7間為員工宿舍,另外2間閑置;五層共5個房間,其中西北部1間為員工宿舍,其餘閑置。 建築內共設置3個直通室外的安全出口,分別位於一層大廳西北角(北出口,寬1.58米)、一層倉庫東側(東出口,寬度1.04米)、建筑西牆中部(西出口,寬1.06米,為西樓梯直通室外的安全出口,與一層不連通);建築五層設有1個通向四層屋面平台的出口(寬度0.80米)。東出口被堆放的貨物封堵,導致一層僅有一個安全出口可正常使用,違反有關法規規定。 建築內共設置3部疏散樓梯,均位於建築中部,其中東側2部(東側北樓梯、東側南樓梯)、西側1部(西樓梯)。東側北樓梯為一至二層敞開樓梯間,一層入口及樓梯寬1.05米;東側南樓梯為一至四層封閉樓梯間,樓梯寬1.16米,樓梯間一層南、北各有一疏散門,北門寬0.8米、南門寬1.04米,二、三層出口寬度分別為0.78米、0.87米,外窗均被封堵;西樓梯為一至五層,未形成封閉樓梯間,樓梯寬1.02米,一層直通室外的疏散門寬1.06米,三層通向四層的樓梯口處設有疏散門,寬0.78米,樓梯間二至三層外窗被封堵。建築一層東南角水吧和倉庫的3個外窗違規安裝有防盜網,一至三層其他房間外窗均被封堵。四、五層員工宿舍和一至三層歌廳共用疏散樓梯。 根據《建築設計防火規範》(GB 50016-2006)(以下簡稱《建規》)規定,該場所西樓梯、東側北樓梯非封閉樓梯間,且寬度不符合要求;東側南樓梯間雖為封閉樓梯間,但達不到封閉樓梯間的有關要求;四、五層員工宿舍未按規定設置獨立的疏散設施。 2.房屋產權及租賃關係 皇冠歌廳所在樓房由河南省長城房地產開發有限公司開發,設計單位為新鄉市華原建築設計研究所,施工單位是河南省長城建設工程有限公司。樓房建設用地於2003年11月24日取得國有土地使用證(長國用[2003]字第C954號),土地使用者為長垣縣長城建設工程有限公司。2004年2月24日,長垣縣長城建設工程有限公司取得建設工程規劃許可證(2004-002)。2003年11月開工建設,2004年8月竣工,建築項目名稱為蒲東教育商住樓。該建築一直沒有辦理房產登記,2005年8月,該建築所在地塊分割后谷自修取得土地證(長國用[2005]第C0546號),2008年9月將該地塊出售給現房東郭會林,郭會林取得國有土地使用證(長國用[2008]字第C569號)。 2010年4月2日,長垣縣蒲東辦事處孔場村孔維威和王紀鋒(郭會林的代理人)協商並簽定合同,約定將樓房整體租用,租金每年95000元,押金5000元。自此至今該樓一直作為經營皇冠歌廳使用,在其使用該樓房期間未增加附屬建築或更改主樓建築結構。 2010年5月,皇冠歌廳由實際控制人孔維凱在主樓南側長城中學家屬樓內,以年租金12000元的價格租用一樓西頭面積為112平方米的三室二廳一衛的單元房一套,作為員工廚房和住宿使用。 3.房屋裝修情況 歌廳地面裝修均採用地板磚,屬於A級。一層大廳頂棚採用石膏板,屬於A級,牆面部分採用石膏板外加纖維板,表層貼壁紙,屬於B1級,部分採用石膏板加鏡面裝飾玻璃屬於A級。二、三層走道頂棚採用石膏板外加亞克力板,屬於A級,走道牆面採用鏡面裝飾玻璃,屬於A級。歌廳包間內頂棚局部採用石膏板吊頂,其他部分為樓板,屬於A級,牆面部分採用石膏板外加纖維板,表層貼壁紙,屬於B1級,包間內沙发上方局部採用海綿軟包,軟包面積超過房間裝修面積的10%,不符合《建築內部裝修設計防火規範》(GB 50222-1995)的規定。 4.消防設施、器材及相關安防設施情況 歌廳設有火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統、應急照明燈、疏散指示標誌和滅火器等消防設施、器材。火災自動報警控制器設在一層員工休息室東牆上。自動噴水滅火系統採用局部應用系統,該系統設有1個濕式報警閥組,配水干管為80毫米,配水管分別為40毫米、32毫米,配水支管分別為32毫米、25毫米,短立管為25毫米。一層共設置14個噴淋頭(大廳9個,貴賓廳4個,貴1廳1個,貴2廳未見);二、三層分別設置30個噴淋頭(走道6個,8個大包間各設2個,8個小包間各設1個)。該系統配水管管徑偏細,不符合《自動噴水滅火系統設計規範》(GB 50084-2001(2005版))的要求。一層設有兩個室內消火栓,均設在包間內,二、三層走道北端各設1個,二層走道北端消防栓箱內無水帶。一至三層走道樓梯口處各設置1組手動報警按鈕和聲光報警裝置。該場所一至三層共發現應急照明燈29具,一層大廳被燒毀,二層走道2具,三層走道3具,除一層貴賓廳2具外,其餘18個包間各1具,3個樓梯間各1具,監控機房1具。樓梯間應急照明燈設置不符合《建規》要求。該場所設置燈光型疏散指示標誌共4具,一層大廳出口上方1具、二層西樓梯、東側北樓梯口各1具,三層西樓梯口1具。走道及樓梯間設有蓄光型疏散指示標誌,東側南樓梯各層樓梯口均未設置燈光疏散指示標誌,不符合《建規》要求。一層大廳北側放置2具3公斤乾粉滅火器,二、三層室內消火栓下方各放置2具3公斤乾粉滅火器,三層監控機房內放置2具4公斤乾粉滅火器,一層貴賓廳內放置2具4公斤乾粉滅火器。現場未發現移動照明、防煙面罩等輔助人員逃生設備。 該建築建成時,消防用水、生活用水取自相鄰的長城中學自備井。2013年暑期,長城中學在給水管網改造時,將該建築室內給水管網切斷。之後,該建築僅將生活用水連接至市政管網,消防給水管網無水源。 建築一至三層及一層室外部分設置視頻閉路監控設施,設置監控攝像頭11個,其中一層4個,二層2個,三層3個,室外2個。11路通道24小時監控並錄像,監控系統主機及显示設備設置在三層南部的監控機房內。 5.消防設施運行情況 火災發生后,電源切斷時,場所內設置的應急照明燈和燈光型疏散指示標誌正常啟用;火災自動報警系統控制主機電源插頭未連接插座,系統處於停用狀態;室內消火栓和自動噴水滅火系統合用供水管道,管道閥門處於開啟狀態,管道內無水。 (二)事故單位基本情況 1.事故單位情況 長垣縣皇冠歌廳由孔維威、孔維凱、劉慶師三人分別出資30萬元共同經營,2010年6月份開始營業。2010年11月25日,孔維威、劉慶師二人以協議方式將股權全部轉讓給孔維凱,孔維凱退還二人每人20萬元。自此皇冠歌廳由孔維凱獨自經營。 皇冠歌廳負責經營管理人員3人,分別為實際控制人孔維凱、歌廳總經理尹軍偉和前台主管郭東蘭。其他管理人員4人,分別為樓層主管焦路遙、焦黎鵬和公關孔維狀、許子軒。另有工作人員8人。 2.相關證照及審批情況 皇冠歌廳先後辦理了消防設計審核意見書、消防驗收合格意見書、衛生許可證、環境影響登記、娛樂經營許可證和工商營業執照,未按規定辦理消防安全檢查合格證。 (1)消防設計審核驗收情況。2010年1月26日,長垣縣公安消防大隊為皇冠歌廳出具了《關於同意長垣縣皇冠歌廳內部裝修工程消防設計的審核意見》(長公消審字[2010]第0004號),同意皇冠歌廳裝修施工;2010年5月23日,長垣縣公安消防大隊為皇冠歌廳出具了《關於長垣縣皇冠歌廳內部裝修工程消防驗收合格的意見》(長公消驗字[2010]第0009號),驗收合格。皇冠歌廳一直未辦理消防安全檢查合格證。 (2)工商營業執照辦理情況。2010年5月6日,長垣縣工商行政管理局為皇冠歌廳辦理了《企業名稱預先核准通知書》(長工商登記名預核准字<2010>第293號),有效期6個月。2010年10月26日,長垣縣工商行政管理局再次為皇冠歌廳辦理了《個體工商戶名稱預先核准通知書》(長工商登記名稱預核准字<2010>第278號),有效期6個月。2011年4月19日,長垣縣工商行政管理局在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下,違規向皇冠歌廳核發了《工商營業執照》(註冊號為410728000023128),該執照記載單位名稱為長垣縣皇冠歌廳,類型為個人獨資企業,投資人姓名為孔維威,經營範圍為歌舞娛樂。2012年9月,因皇冠歌廳未按時參加2011年度檢驗,長垣縣工商行政管理局對其作出限期接受年度檢驗、罰款1000元的行政處罰,後接受年檢。其他年度檢驗正常,有效公告期至2015年6月30日。 (3)娛樂經營許可證辦理情況。2010年下半年,皇冠歌廳在營業數月後向縣文化局提交了相關辦證材料,2011年3月20日,長垣縣文化局在皇冠歌廳未取得消防安全檢查合格證的情況下,違規向皇冠歌廳核發了娛樂經營許可證(豫新長文娛第010號),核定人數為400人,經營範圍是KTV包間14間,有效期至2015年3月。 (4)衛生許可辦理情況。2010年5月25日,皇冠歌廳向長垣縣衛生局提交了衛生許可證申請書,5月30日長垣縣衛生局為皇冠歌廳辦理了衛生許可證(長衛公字[2010]第349號),有效期1年。后逐年換證。2013年10月28日,長垣縣衛生局向皇冠歌廳核發了新的衛生許可證,有效期至2017年10月29日。 (5)環境影響登記情況。2010年8月24日,長垣縣環境保護局對皇冠歌廳進行了環境影響登記,並將環境管理工作移交長垣縣環境監察大隊進行管理。 (三)技術鑒定和產品認定情況 1.空氣清新劑技術鑒定和外觀標識認定。現場發現的空氣清新劑外觀標註為英文標識,其中有“不要暴露於高溫下和儲存溫度高於49℃”的說明。調查組提取4瓶空氣清新劑樣品送公安部消防局天津火災物證鑒定中心進行成分技術鑒定,鑒定結論(編號20141018)為: (1)成份技術鑒定:送檢標註為“空氣清新劑(檸檬)Guangzhou Pengda Sanitary ware(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷、甲醇和乙醇成分;送檢標註為“空氣清新劑(古龍)bmesa 70Z(300ml)”的檢材檢出丙烷、正丁烷、異丁烷和乙醇成分。 以上檢出成分均為易燃易爆危險化學品。 (2)外觀標識認定:17日,長垣縣質量技術監督局出具了《關於河南長垣“12·15”重大火災事故中涉及產品的檢查情況》,判定該產品全是英文標識,沒有產品名稱、廠名廠址、執行標準、警示說明等中文標識,屬於不符合《中華人民共和國產品質量法》規定的生產、銷售的產品。 空氣清新劑購買使用情況長垣縣公安局已另案偵查。 2.電暖器質量檢查。12月22日,長垣縣質量技術監督局出具了《關於河南長垣“12·15”重大火災事故所涉及電暖器產品的檢查情況》,判定該電暖器有產品合格證、產品名稱、廠名廠址、規格型號、3C認證標誌等中文標識,符合《中華人民共和國產品質量法》第二十七條之規定,並在試驗操作運行過程中,能夠處於正常工作狀態,未發現異常情況。 3.現場實驗。調查組使用與現場電暖器同樣品牌型號的格力牌硅晶電熱膜對流式電暖器(2100 W)進行了現場實驗,實驗結論:電暖器在開啟5分鐘后散熱板的溫度趨於穩定;電暖器的散熱板最高溫度可達235.2℃;貼臨電暖器防護網的瓦楞紙板背面溫度最高可達99℃。 二、事故發生經過及應急處置情況 (一)事故發生經過 2014年12月14日11時許,郭東蘭簽收了快遞員送來的5箱空氣清新劑,隨後將其放置在吧台內地面上。13時許,李遠在打掃衛生過程中,將快遞件移放在吧台內靠東隔牆與音箱的角落,附近有一台開着的電暖器。營業過程中,工作人員在吧台內活動時多次觸碰電暖器,使其緊貼裝有空氣清新劑的快遞件。15日0時26分許,尹軍偉坐在吧台內椅子上,身後突然發生爆炸燃燒,在場人員尹軍偉、孔維狀、孔維凱發現起火后,未能立即採取有效施救措施,僅用腳踹、腳踩起火物和少量水潑灑方式滅火,未能有效控制火勢。1分鐘內接連發生多次爆炸燃燒,火勢迅速蔓延。燃燒產生的熱煙氣擴散至一層其他區域並沿樓梯間迅速向上層區域擴散,造成12人死亡(8男4女),28人受傷(含自行疏散併入院治療4人)。 (二)現場勘驗及爆炸起火點認定 […]